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Conheça novas recomendações da diretriz para Dor, Sedação e Delirium

Tempo de leitura: 6 minutos.

Com o intuito de atualizar o vigente guideline sobre Dor, Agitação e Delirium, publicado em 2013, especialistas de vários países reuniram-se e deram origem à nova diretriz, desta vez focada em Dor, Agitação/Sedação, Delirium, Imobilidade e Sono (PADIS, do inglês). Esse texto atual traz o diferencial de abordar dois tópicos inéditos clinicamente importantes dentro do ambiente da UTI: imobilidade e sono. Além disso, teve um diferencial de contar com a opinião de pacientes para a elaboração das recomendações.

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Pacientes internados em unidades de terapia intensiva podem experimentar dor de intensidade moderada a severa, principalmente durante a realização de procedimentos (como o próprio ato de mudança de decúbito, inserção de cateteres profundos, intubação, drenagem de tórax, aspiração traqueal, etc). A abordagem desse sintoma pode ser complexa dentro da UTI, pois muitas vezes, o paciente não tem como relatar o que está sentindo devido à sua condição clínica subjacente, à ventilação mecânica, ao uso de sedação, entre outros fatores.

Estudos abordados nesse guideline mostraram que alguns fatores de risco inerentes ao paciente podem estar relacionados com aumento da intensidade da dor; entre eles destacam-se extremos de idade, necessidade de ajuda diária para atividades vitais, número de comorbidades, distúrbios psiquiátricos (principalmente depressão e ansiedade) e a expectativa de um futuro com qualidade de vida ruim.

Como saber se o paciente está com dor? A forma mais fidedigna de identificar que o paciente está com dor é através do seu próprio relato. Escalas numéricas que avaliam a intensidade do sintoma devem ser usadas para auxiliar a estratificação e assim, guiar a melhor terapêutica.

E naqueles incapazes de se comunicar, o que fazer? Os autores recomendam que a avaliação seja feita pelo comportamento do paciente. Para isso, escalas comportamentais podem ser usadas, tanto para pacientes intubados, quanto para aqueles não-intubados. A avaliação dos sinais vitais não são indicadores fidedignos de dor; eles devem ser usados apenas como “pistas” para iniciar uma avaliação apropriada.

Na abordagem da dor na UTI, os opioides ainda permanecem como as drogas mais utilizadas. Contudo, devido aos efeitos adversos, como sedação, delirium, depressão respiratória, íleo paralítico e imunossupressão, sua larga utilização tem preocupado os especialistas e alternativas têm sido avaliadas. Dentre elas, os autores recomendam o uso de analgésicos não-opioides (paracetamol), nefopam, quetamina e drogas neuropáticas (gabapentina, carbamazepina e pregabalina).

Lidocaína e anti-inflamatórios não-esteroidais (AINEs) devem ser evitados no ambiente de terapia intensiva, pois os estudos utilizados nessa diretriz demonstraram um risco-benefício desfavorável. Entretanto, os AINEs podem ser utilizados para controle de dor relativa a procedimentos.

É provável que uma estratégia de analgesia multimodal melhore o controle da dor, reduza o consumo de opiáceos e melhore os resultados centrados no paciente. Os agentes adjuvantes selecionados devem ser escolhidos de acordo com a particularidade de cada paciente (por exemplo, minimizar o uso de paracetamol naqueles com disfunção hepática ou altas doses de gabapentina naqueles com disfunção renal). O despertar diário também mostrou-se uma intervenção útil na redução do consumo de opioides, desde que a avaliação adequada da dor o preceda.

Além disso, várias estratégias não farmacológicas também fornecem uma oportunidade para minimizar a utilização de opiáceos. Dentre as diversas modalidades, as recomendadas pela diretriz são massagem, musicoterapia, técnicas de relaxamento e resfriamento com gelo da área na qual será realizada algum procedimento invasivo.

Agitação/Sedação

Os sedativos são fármacos frequentemente utilizados na UTI para controle da agitação, e assim prevenção dos danos causados por esta, e manuseio da ventilação mecânica. Entretanto, não são isentos de riscos. Dessa forma, sua utilização deve ser bem indicada para que não haja aumento da morbidade dos pacientes internados. Além disso, em pacientes gravemente enfermos, a farmacocinética e a farmacodinâmica são imprevisíveis, devido a interações medicamentosas, disfunção orgânica, absorção inconsistente e ligação a proteínas, instabilidade hemodinâmica e acúmulo de drogas, o que pode levar a aumento dos eventos adversos.

Então, como usar os sedativos? O objetivo do uso é alcançar o nível de sedação leve, ao menos que a sedação profunda esteja clinicamente indicada. Apesar de não haver definição universal, pode-se considerar que o paciente está levemente sedado quando encontra-se entre RASS -2 a +1, ou equivalente usando outras escalas. Como os níveis leves de sedação estão associados a melhores resultados e são necessários para facilitar outras intervenções, como testes de respiração espontânea e mobilização precoce, os profissionais de saúde devem se esforçar para atingir níveis leves de sedação na maioria dos pacientes na maior parte do tempo.

A técnica do despertar diário pode ser utilizada para alcançar a sedação leve. Ela é definida como um período de tempo, a cada dia, durante o qual a medicação sedativa de um paciente é descontinuada e os pacientes podem acordar e alcançar o estado de alerta, definidos por ações objetivas como abrir os olhos em resposta à voz, seguir comandos simples, e obtendo uma pontuação RASS de –1 a +1.

Qual sedativo escolher? Os sedativos não-benzodiazepínicos (propofol ou dexmedetomidina) são preferíveis aos sedativos benzodiazepínicos (midazolam ou lorazepam) em adultos gravemente enfermos e ventilados mecanicamente. Essa recomendação baseou-se na melhora dos desfechos em curto prazo, como tempo para extubação e tempo de permanência em UTI, duração da ventilação mecânica e delirium. Além disso, vantagens também foram observadas em longo prazo, como redução da mortalidade em 90 dias, institucionalização e disfunção psicológica.

Entretanto, a dexmedetomidina não deve ser usada quando a sedação profunda (com ou sem bloqueio neuromuscular) é necessária.

Delirium

O delirium é comum em pacientes internados na UTI. O diagnostico é feito clinicamente e essa condição está associada a um aumento da morbimortalidade. Como fatores de risco associados, essa diretriz destacou: uso de benzodiazepínicos, transfusão sanguínea, idade avançada, demência, coma, cirurgia de emergência ou trauma, e escores ASA ou APACHE elevados.

A detecção precoce do delirium pode beneficiar os pacientes. A triagem dessa patologia usando o CAM-ICU ou o ICDSC é rápida (2-5min). Além dessas, existe uma nova ferramenta validada, a UTI-7, para documentar a gravidade do delirium, a qual está associada a pior desfecho. Contudo, as desvantagens do rastreamento devem ser consideradas. Um rastreamento falso-positivo, embora raro com o CAM-ICU ou o ICDSC, pode resultar em tratamento farmacológico ou não-farmacológico desnecessário; o uso de antipsicóticos na UTI está frequentemente associado à sua continuação e administração prolongada após a alta.

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Como devemos tratar? Os autores sugerem não usar rotineiramente o haloperidol, um antipsicótico atípico ou um inibidor da HMG-CoA redutase (ou seja, uma estatina). Não houve associação desses fármacos à duração mais curta do delirium, duração reduzida de ventilação mecânica ou do tempo de permanência na UTI, ou ainda à diminuição da mortalidade. Embora essa recomendação desencoraje o uso “rotineiro” de agentes antipsicóticos, pacientes que experimentam sofrimento significativo secundário a sintomas de delirium, como ansiedade, medo, alucinações, agitação, podem se beneficiar do uso a curto prazo do haloperidol ou de um antipsicótico atípico até que esses sintomas angustiantes se resolvam. Para os pacientes em ventilação mecânica, os autores recomendam o uso de dexmedetomidina nas situações em que a agitação está impedindo o desmame/extubação.

Além das medidas farmacológicas, a utilização de uma intervenção multicomponente e não-farmacológica focada, mas não limitada, na redução de fatores de risco modificáveis para delirium, melhoria da cognição, otimização do sono, mobilidade, audição e visão em pacientes internados na UTI deve ser estimulada. Dentre essas intervenções, estão reorientação, estimulação cognitiva, uso de relógios; minimizar a luz e o ruído; redução da sedação; reabilitação, mobilização precoce; permitir o uso de dispositivos como aparelhos auditivos ou óculos.

Imobilidade

Sobreviventes de doenças críticas frequentemente experimentam muitas sequelas a longo prazo, incluindo fraqueza muscular adquirida na UTI, que pode levar ao quadro de imobilidade. Essa fraqueza pode estar presente em 25 a 50% dos pacientes graves e está associada a desfechos negativos na sobrevida a longo prazo, no funcionamento físico e na qualidade de vida dos pacientes. Um importante fator de risco é o repouso no leito. Para combater a imobilidade, a reabilitação e a mobilização dos pacientes devem ser encorajadas no ambiente da UTI.

A reabilitação é um conjunto de intervenções destinadas a otimizar a funcionalidade e reduzir a incapacidade em indivíduos. A mobilização é um tipo de intervenção dentro da reabilitação que facilita o movimento e gasta energia com o objetivo de melhorar os resultados do paciente.

Quando iniciar? Os principais parâmetros para iniciar com segurança a reabilitação/mobilização incluem estabilidade hemodinâmica, respiratória e neurológica. Infusões com aminas vasoativas ou ventilação mecânica não impedem o início da reabilitação/mobilização, uma vez que os pacientes estejam estáveis com o uso dessas terapias.

Quando suspender? Quando houver desenvolvimento de nova instabilidade hemodinâmica, respiratória ou neurológica. Outros eventos, como queda, remoção de dispositivos médicos ou mal funcionamento, e sofrimento do paciente, também são indicações para interromper o procedimento.

Sono

O sono inadequado é uma queixa comum e uma fonte de sofrimento para muitos pacientes graves. A interrupção do sono caracteriza-se por fragmentação, ritmos circadianos anormais, aumento do sono leve (estágio N1 + N2) e diminuição de ondas lentas (estágio N3) e movimentos rápidos dos olhos (REM). A interação de medicamentos, doença crítica, delirium, perfusão cerebral e sono é complexa, mas é importante e é um foco crescente de investigação.

Além do distúrbio emocional, existe a hipótese de que o distúrbio do sono contribua para o delirium na UTI, duração prolongada da ventilação mecânica, desarranjo da função imunológica e disfunção neurocognitiva. O sono de pacientes graves difere do sono de adultos saudáveis; a fragmentação e o tempo gasto dormindo durante o dia são maiores. Além disso, a proporção de tempo gasto em sono profundo (estágio N3 de sono e REM) é menor. Dessa forma, a qualidade subjetiva do sono é reduzida.

Pacientes que relatam sono de má qualidade e/ou uso de auxílio farmacológico para dormir em casa são mais propensos a relatar sono de má qualidade na UTI. Dor, estímulos ambientais, interrupções relacionadas ao cuidado, fatores psicológicos, fatores respiratórios e medicamentos afetam também a qualidade do sono na UTI. Dessa forma, estratégias para reduzir a frequência e a intensidades desses fatores devem ser estimuladas.

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Autor:

Referências:

  • Delvin WJ, Skrobik Y, Gélinas C, et al. Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU. Crit Care Med. 2018 Sep;46(9): e825-e873.

 

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