Considerações recentes sobre a prescrição de benzodiazepínicos

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Uma das classes de remédios mais prescrita no mundo são os benzodiazepínicos, representada por fármacos como clonazepam, diazepam, lorazepam, alprazolam, etc. Eles podem ser prescritos para o tratamento de diversos quadros, como alguns transtornos do sono, transtornos ansiosos e quadros neurológicos, como a epilepsia e controle das convulsões. Contudo, sua prescrição envolve alguns aspectos relevantes que merecem ser discutidos. Neste artigo publicado em janeiro de 2021 no JAMA são brevemente abordados alguns dos prós e contras desta classe, ainda mais depois que o FDA americano (Food and Drug Administration) emitiu um novo alerta nas caixas dessas medicações. O aviso ressalta sobre o potencial risco de uso abusivo, vício, dependência física e síndrome de retirada. Contudo, este alerta destaca apenas o risco quando estas medicações são usadas em conjunto com uma outra classe conhecida como opioides.

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O FDA também fornece algumas orientações aos médicos sobre a prescrição desses fármacos:

  1. Se possível, considerar tratamentos alternativos a esta prescrição;
  2. Os médicos devem avisar aos pacientes sobre os riscos destas medicações;
  3. Caso opte-se pela prescrição, deve-se escolher a menor dose possível e pelo menor período de tempo;
  4. Os médicos devem avaliar se os pacientes possuem potencial para desenvolver mau uso ou uso abusivo/dependência;
  5. É necessária cautela caso haja necessidade de prescrição juntamente com opioides;
  6. Uma vez que esses fármacos sejam prescritos, os pacientes devem ser acompanhados com uma maior frequência;
  7. Uma vez que o paciente já faça uso, o desmame deve ocorrer lentamente ao final do tratamento.

Tais orientações são importantes e chamam a atenção para a necessidade de cautela na prescrição. No entanto, não significa que estes fármacos não devam ser prescritos, mas ressalta a necessidade de avaliar os riscos e benefícios em cada caso.

No artigo, os autores argumentam que um estudo recente mostrou que, dentre a população americana que foi avaliada e fez uso de benzodiazepínicos no último ano, 17% apresentaram um padrão de mau uso dos fármacos. Neste contexto, “mau uso” pode significar: uso de quantidades maiores que as prescritas ou por um período de tempo maior do que o recomendado; compra da medicação sem prescrição ou uso da medicação de uma forma diferente daquela que foi orientada ou prescrita. Curiosamente, neste estudo, este padrão de mau uso foi mais observado em adultos jovens (18 a 25 anos) do que em indivíduos de maior idade. Essa situação entre jovens vem causando preocupação: outro grande estudo norte-americano feito em 2018 estimou que 3,9% dos estudantes do décimo ao décimo segundo ano da escola fizeram uso de benzodiazepínicos que não foram prescritos. Isso é preocupante, pois adolescentes apresentam um maior risco de desenvolver transtorno por uso de substância, que pode perdurar na vida adulta. Mais uma vez é necessário destacar que isso foi observado em estudos com a população norte-americana e que se deve ter cuidado para tentar extrapolar esses achados para outros contextos.

Tempo de uso

Sobre o tempo de uso, prescrições de benzodiazepínicos por períodos de tempo prolongados podem levar a um escalonamento das doses, um padrão de mau uso, abuso, dependência, tolerância e síndrome de retirada. Segundo os autores, no trabalho Treatment Episode Data Set verificou-se que de todos os casos do estudo em tratamento por uso de substâncias, 17% dos pacientes usavam benzodiazepínicos como 2ª ou 3ª droga de abuso. Apenas 1% os usava como drogas primárias de abuso. Até o momento há poucos estudos sobre dependência de benzodiazepínicos e sua síndrome de retirada. Mas os poucos estudos existentes sugerem que sexo feminino, idosos, pacientes com transtornos mentais e aqueles em uso de antidepressivos possuem um maior risco de usar benzodiazepínicos em maiores doses e por um período de tempo prolongado.

Outro risco que muito se discute é sobre a possibilidade do uso de benzodiazepínicos se relacionar ao desenvolvimento de quadros demenciais posteriormente. Contudo, isso ainda é incerto. Os autores citam um recente estudo de coorte dinamarquês realizado com adultos com diagnóstico de transtorno de humor, no qual não se observou associação entre o uso de benzodiazepínicos e o desenvolvimento posterior de um diagnóstico de demência. Entretanto, um estudo de caso-controle aninhado realizado a partir deste primeiro trabalho observou que um pequeno uso de benzodiazepínicos poderia se associar a um risco de demência, ao passo que um uso maior não demonstrou essa correlação. Isso poderia sugerir um efeito protetor da medicação, na verdade.

Em relação ao risco de mortes por overdose, este seria maior quando há coingestão com outras substâncias, especialmente outros sedativos como os opioides. Dados norte-americanos ressaltam que a mortalidade associada ao uso de benzodiazepínicos aumentou, embora não se possa afirmar se esses casos decorreram do uso dessas medicações em monoterapia ou em associação com outros fármacos. Porém, observam que o número de prescrições de benzodiazepínicos e de opioides concomitantemente tenha aumentado, levantando a hipótese de que talvez isso possa ter contribuído para um aumento dessa mortalidade.

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No entanto, essas medicações também apresentam benefícios, sendo eficazes no tratamento de diversas formas de transtornos ansiosos em comparação com o placebo, o que é comprovado por revisões sistemáticas da literatura. Ainda não há revisões sistemáticas que os comparem aos inibidores de recaptação de serotonina nos quadros ansiosos. É verdade que pacientes com esses diagnósticos podem se beneficiar de psicoterapias e da prescrição de antidepressivos. Mas infelizmente o acesso a essas abordagens tanto pode ser difícil, como uma parcela dos pacientes pode não apresentar uma resposta satisfatória a essas opções. Dessa forma, os doentes cujos sintomas não são adequadamente tratados encontram-se sob maior risco de desenvolver um transtorno por uso de substância, como etilismo ou o uso de cannabis. Isso não só não melhora os sintomas, como pode agravá-los. Nestes casos, se o uso de uma medicação benzodiazepínica permitir um melhor controle dos sintomas originais, podemos pensar que talvez diminua a incidência desse tipo de comorbidade.

Ainda assim, é possível que com este alerta do FDA muitos médicos deixem de prescrever benzodiazepínicos sem uma avaliação adequada das necessidades e riscos dos pacientes. Como consequência, pode haver um comprometimento do tratamento dos pacientes com transtornos do sono ou de ansiedade. Outra possível consequência é o aumento da prevalência de síndrome de retirada nos pacientes que já fazem seu uso.

Conclusão

Portanto, o desafio que se impõe é pesar riscos e benefícios, sendo esta a recomendação do FDA. A orientação é de que na presença de fatores de risco (a saber: história de mau uso das medicações prescritas; história de transtorno por uso de substâncias; na presença de prejuízo cognitivo; no uso concomitante de medicações opioides e na possibilidade de maior risco de queda em idosos) sejam consideradas alternativas comportamentais e farmacológicas. Nestas situações cabe ao médico discutir as características da prescrição sempre que possível.

Entre os que já fazem uso dessas medicações, recomenda-se a reavaliação dos critérios para a prescrição e para o uso de forma regular. Deve-se procurar usar sempre a menor dose efetiva e avaliar e aconselhar o paciente com uma abordagem comportamental, ao mesmo tempo em que se avalia a disposição para reduzir o seu uso, oferecendo um plano para diminuição gradual da dose enquanto os sintomas de retirada são monitorados.

Finalmente é importante destacar que alguns dados apresentados fazem referências a outros artigos e à interpretação dos mesmos. Os resultados de qualquer artigo devem ser examinados com cuidado e critério, assim como extrapolações para outras realidades. Por exemplo, nos EUA o uso abusivo de medicações opioides é uma realidade preocupante. No entanto, em outros países o consumo dessas medicações pode ocorrer em menor escala. Também fatores socioculturais e econômicos podem determinar um padrão de uso de certas substâncias em uma faixa etária específica, não correspondendo à realidade de outras regiões. Mesmo assim muitas das questões discutidas merecem relevância, considerando a popularidade da prescrição de benzodiazepínicos entre médicos e pacientes. Cada paciente merece ser avaliado em contexto e ter planos terapêuticos seguros, efetivos e flexíveis às necessidades atuais e em caso de mudanças. Para isso, é necessário considerar o máximo de conhecimento possível sobre as medicações prescritas.

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Referências bibliográficas:

  • Hirschtritt ME, Olfson M, Kroenke K. Balancing the Risks and Benefits of Benzodiazepines. JAMA. Published online January 8, 2021. doi:10.1001/jama.2020.22106
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