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O cuidado paliativo consiste numa abordagem que objetiva aliviar o sofrimento (em seus múltiplos domínios) de pessoas portadoras de doenças que ameaçam a vida, assim como de seus familiares. A prática dos cuidados paliativos ganha efetividade com o encaminhamento cada vez mais precoce na trajetória das doenças, e com sua integração aos tratamentos modificadores de doenças. 

Aliado a essa visão mais moderna e integrada dos cuidados paliativos, evidências clínicas crescem em robustez e abrem novos horizontes quanto a potenciais benefícios para os pacientes assistidos.  

Vamos falar hoje do estudo “Early palliative care for patients with metastatic non-small-cell cancer”, publicado em 2010 no New England Journal of Medicine. O trial se propôs a examinar o efeito da implementação de cuidado paliativo precoce, integrado ao tratamento oncológico padrão, em pacientes portadores de câncer metastático de pulmão não-pequenas células. Foram utilizadas métricas de qualidade de vida, assim como uso de recursos em saúde. Essa neoplasia é a maior causa de morte oncológica no mundo, e apresenta sobrevida média menor que um ano após o diagnóstico.

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Metodologia 

Ensaio clínico randomizado não-cego e unicêntrico. Durante três anos (2006-2009), 151 pacientes (N=151) acompanhados ambulatorialmente no Massachusetts General Hospital  (Boston, EUA) recém-diagnosticados com câncer metastático de pulmão não-pequenas células foram randomizados em dois grupos de intervenção: a) tratamento oncológico padrão + acompanhamento precoce por equipe de cuidados paliativos (N=77); b) tratamento oncológico padrão (N=74). 

  •  Critérios de elegibilidade: pacientes com câncer metastático de pulmão não-pequenas células confirmado por biópsia e recém-diagnosticado (últimos 2 meses) + performance status (ECOG) 0, 1 ou 2 (0 → assintomático; 1→ sintomático, mas com perfil ambulatorial; 2→ sintomático e passa > 50% do tempo sentado / deitado) + capacidade para ler / responder questionamentos em inglês.
  • Critérios de exclusão: pacientes que já acompanhavam em equipe de cuidados paliativos.

A randomização garantiu equivalência estatística entre os grupos amostrais para características demográficas e variáveis prognósticas conhecidas (idade, sexo, ECOG, metástases cerebrais, tabagismo, tratamentos oncológicos prévios). Além disso, a carga sintomática e indicadores de qualidade de vida, no momento inicial, não apresentaram diferença significativa entre os dois grupos. 

A mensuração de qualidade de vida, carga sintomática, e funcionalidade foram abordadas através de três escalas: a) Functional Assessment of Cancer Therapy–Lung (FACT-L); b) lung-cancer subscale (LCS; subescala da FACT-L, específica para a população amostral); c) Trial Outcome Index (TOI). 

O desfecho primário do estudo foi a alteração da pontuação no Trial Outcome Index (TOI) após três meses de intervenção, em comparação com as aferições no momento inicial.

Resultados 

Em relação ao desfecho primário, assim como para as demais medidas relacionadas à qualidade de vida, foram encontrados valores significativamente melhores no grupo abordado pela equipe de cuidados paliativos, em relação ao cuidado habitual (figura 1).

Figura 1: Desfechos relacionados à qualidade de vida (retirada da referência 1).

Além disso, apesar da prevalência similar na  prescrição de antidepressivos entre os dois grupos, o percentual de sintomatologia depressiva (acessada pelos instrumentos HADS e PHQ-9) foi significativamente menor no grupo que foi acompanhado pela equipe de cuidados paliativos (figura 2).

Figura 2: Prevalência de sintomas depressivos, acessados pelas escalas HADS e PHQ-9 (retirada da referência 1).

Tratando-se da prevalência de cuidados “agressivos” de fim-de-vida (sendo considerados: quimioterapia até 14 dias antes do óbito; sem encaminhamento para hospice; admissão em hospice em menos de 72h do óbito), o grupo dos cuidados paliativos também apresentou uma vantagem significativa: 33% (16 dos 49 pacientes) vs. 54% (30 dos 56 pacientes). 

Um dado muito interessante, pode causar estranheza a algumas pessoas (que encaram os cuidados paliativos como “jogar a toalha”). A despeito de serem menos submetidos a tratamentos agressivos e de apresentarem maior taxa de limitação à suportes avançados artificiais de vida, o grupo submetido a cuidados paliativos apresentou sobrevida média significativamente maior, em relação ao grupo submetido a tratamento oncológico padrão (11,6 vs 8,9 meses). Observe esse dado na figura 3 abaixo:

Figura 3: A sobrevida dos pacientes submetidos a cuidados paliativos foi maior do que os pacientes com cuidado oncológico habitual (retirada da referência 1).

Leia também: O uso de estatinas em cuidados paliativos

Conclusão 

Estudos como o descrito acima, servem para desmistificar conceitos ultrapassados relacionados à prática dos cuidados paliativos, além de apresentar as múltiplas frentes dessa área de atuação. No contexto do câncer de pulmão avançado, o encaminhamento precoce aos cuidados paliativos, para acompanhamento em conjunto com a equipe de oncologia, reduz sintomas (em especial aqueles relacionados ao humor), aumenta a qualidade de vida, reduz tratamentos fúteis / agressivos, e aumenta a sobrevida. 

Referências bibliográficas: 

  • Temel JS, Greer JA, Muzikansky A, GallagherEmil R. Early palliative care for patients with metastatic non-small-cell cancer. N Engl J Med. 2010;363(8):733–42. doi10.1056/NEJMoa1000678

 

 

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