A asma é uma doença crônica caracterizada pela obstrução de vias aéreas, inflamação e hiper-reatividade brônquica. Os fatores responsáveis pelo desencadeamento ou piora do quadro são conhecidos como “gatilhos da asma”.

Os gatilhos mais comuns para as crises de asma incluem as infecções respiratórias, alérgenos transportados pelo ar, irritantes inalatórios, extremos de temperatura e umidade, além do exercício físico. O primeiro passo para manejo do paciente com asma é reduzir a exposição aos fatores desencadeantes, questionando sobre os mesmos na casa, na escola, ambiente de trabalho, etc. Em relação às intervenções a serem realizadas, temos:

• Privação completa de gatilho. Exemplo: usar um mop ou pano úmido ao invés de varrer a casa evita que a poeira permaneça em suspensão;
• Limitar a exposição ao gatilho caso a privação completa não seja possível. Exemplo: se ausentar de um ambiente caso alguém comece a fumar, mudar para um assento mais afastado caso alguém com um perfume muito forte sente ao seu lado;
• Fazer dois jatos de inalação com broncodilatador de curta ação antes da exposição ao fator não evitável. Essa medida deve ser realizada apenas se as opções anteriores não forem possíveis. Deve ser realizado sob orientação médica e com cuidado para não exceder a dose máxima de medicação recomendada.

Além da identificação dos gatilhos, o médico também deve estar atento às comorbidades dos pacientes com asma mal controlada. Dentre os fatores que podem piorar ou mimetizar sintomas de asma estão inclusas uma variedade de condições, tais como como rinossinusite, obesidade, doença pulmonar obstrutiva crônica, refluxo gastrointestinal e apneia do sono.

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Fatores desencadeantes

Infecções respiratórias

São os principais fatores que contribuem para as exacerbações da asma e incluem as infecções virais (rinovírus, influenza, vírus sincicial respiratório, metapneumovirus, etc.) e bacterianas (pneumonias). O provável mecanismo inclui a inflamação das vias respiratórias por neutrófilos e eosinófilos, alterações nos receptores celulares das vias aéreas e aumento da permeabilidade da mucosa aos alérgenos. Para pacientes asmáticos que fizeram uso de terapia com glicocorticoide oral no último ano, história de internações recorrentes ou com infecção suspeita ou confirmada por influenza, está indicada terapia antiviral (preferencialmente com o oseltamivir). Medidas de prevenção como a vacinação contra influenza e o pneumococo são recomendadas especialmente nesses pacientes.

Exposição a alérgenos

Incluem os alérgenos inalatórios, alimentícios e ocupacionais.

1. 1. Inalatórios: agentes que podem contribuir para as crises de asma incluem os alérgenos de origem animal (incluindo cães, gatos e roedores), ácaros, baratas, fungos e plantas (grama, pólen, etc.). Na suspeita de que esses fatores sejam causadores da asma, sugere-se manter um diário para avaliar se há correlação entre sintomas e a exposição. Os testes alérgicos podem auxiliar no diagnóstico, mas vale lembrar que um teste positivo indica apenas que o paciente é sensibilizado àquele alérgeno específico, devendo o resultado ser correlacionado com a clínica do paciente para determinar alergia ou não.
   2. Alimentar – pacientes com alergia alimentar podem exibir sintomas de asma como componente da anafilaxia, mas os alérgenos dos alimentos raramente causam asma de forma isolada, sem outros sintomas associados. A anafilaxia deve ser suspeitada quando o paciente desenvolve sintomas severos de asma logo após a ingestão de algum alérgeno alimentar, na ausência de outros gatilhos aparentes. Ocasionalmente, esses alérgenos podem chegar ao paciente na forma de aerossol e causar reação, quando em grande quantidade.
   3. Ocupacionais – pacientes podem abrir quadro de asma como resultado de exposição a alérgenos no ambiente de trabalho, é a “asma ocupacional”.

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Irritantes inalatórios

A fumaça proveniente do fumo do tabaco e da maconha são os irritantes mais comuns. A inalação da fumaça está associada a sintomas mais severos, maior número de visitas ao pronto-socorro, maiores taxas de hospitalização, queda acelerada da função pulmonar e resposta prejudicada à corticoterapia oral ou inalatória. Crianças expostas a esses agentes, inclusive de forma passiva, apresentam maior risco de desenvolver asma, sintomas mais graves e exacerbações mais frequentes do que as não expostas.

Temperatura e umidade

Extremos de temperatura e umidade podem causar broncoconstrição e influenciar na severidade da asma induzida por exercício. O mecanismo preciso não é bem definido, mas sugere-se que a inalação de ar frio e seco levaria à perda de água das vias áreas devido a hiperventilação nas atividades físicas, o que poderia aumentar a inflamação nesses tecidos. Já o ar quente e úmido poderia provocar broncoconstrição mediante estímulo vagal das fibras nervosas do tipo C.

Atividade física

A broncoconstrição induzida pelo exercício afeta uma parte considerável da população asmática. Contudo, a prática de atividade física, de maneira geral, tem benefícios substanciais e tende a reduzir a sensibilidade aos outros fatores desencadeantes do broncoespasmo. Por isso, a realização regular dos exercícios deve ser encorajada. Algumas intervenções podem ajudar a reduzir os sintomas de asma durante o exercício: manter a asma bem controlada, melhorar gradualmente o desempenho cardiovascular do paciente, utilizar beta agonista de curta ação 5 a 15 minutos previamente à atividade física.

Flutuações hormonais

As alterações hormonais relacionadas ao ciclo menstrual e a gravidez podem afetar a frequência e severidade da asma em alguns pacientes. A piora da asma durante o período menstrual pode ocorrer em até 30% dos pacientes e aproximadamente 1/3 das mulheres grávidas. A fisiopatologia por trás desse fenômeno é incerta, apesar de variações nos níveis de estradiol, progesterona e testosterona estarem associadas a alterações em marcadores de atopia e asma, upregulation de eosinófilos e mastócitos e aumento da reatividade brônquica.

Medicações

Medicações como betabloqueadores e inibidores da enzima conversora de angiotensina, usados para controle da pressão arterial, bem como aspirina e outros anti-inflamatórios não esteroides podem agravar a asma. Por isso, pacientes asmáticos que precisam usar tais drogas necessitam de um acompanhamento mais rigoroso.

Fatores emocionais

Ansiedade, depressão e estresse crônico estão associados a maiores índices de exacerbações em pacientes asmáticos. Depressão parental também está associada a maiores casos de asma grave em crianças. Intervenções como terapia comportamental e, algumas vezes, a medicalização, podem ajudar no controle desses gatilhos.

Conclusão

Podemos concluir que identificar e evitar os chamados gatilhos da asma são medidas essenciais para prevenção e redução das exacerbações. Em alguns casos, a modificação no estilo de vida é a primeira conduta a ser tomada; em outros, são necessárias intervenções especificas.

Referência bibliográfica:

• Miller RL. Trigger control to enhance asthma management [internet]. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. (Acesso em 06 Setembro, 2020).

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