Controle glicêmico no peroperatório: qual o manejo correto? – Especial Risco Cirúrgico

A hiperglicemia pode ser deletéria no per e pós-operatório, pois está associada com poliúria, desidratação, distúrbios hidroeletrolíticos, maior predisposição à infecções.

Tempo de leitura: [rt_reading_time] minutos.

O estresse cirúrgico desencadeia uma resposta endócrino-metabólica ao trauma, promovendo, entre outros efeitos, liberação de catecolaminas (noradrenalina e adrenalina), pico de secreção do GH, cortisol e glucagon, bem como ativação da produção de citocinas com resposta inflamatória sistêmica. O efeito final é o aumento do catabolismo proteico, glicogenólise, gliconeogênese e, por fim, hiperglicemia. Por isso, o texto de hoje do Especial Risco Cirúrgico vai falar sobre o controle glicêmico.

A hiperglicemia pode ser deletéria no per e pós-operatório, pois está associada com poliúria, desidratação, distúrbios hidroeletrolíticos, maior predisposição à infecções (com destaque para urina e ferida operatória) e redução da cicatrização (leia-se: risco de fístula e deiscência). Diversos trabalhos na literatura correlacionam hiperglicemia e complicações pós-operatórias. Contudo, há dúvida quanto ao limite ideal da glicemia.

Cada fonte que você consultar provavelmente trará valores diferentes. O mais comum (frisa-se: mais comum, não é consenso) é procurar manter a glicemia até 200 mg/dl, sendo que valores > 400 mg/dl são indicativos de suspensão da cirurgia. Um grande problema é que a hipoglicemia (< 60-70 mg/dl) é tão ou mais deletéria que a hiperglicemia e os protocolos de controle estrito da glicemia, mantendo-a < 110 mg/dl, não conseguiram mostrar benefícios superiores aos riscos e hoje são utilizados apenas excepcionalmente.

Veja também: ‘Especial Risco Cirúrgico: como estratificar o risco cardiovascular’

O paciente diabético será seu grande “cliente” no manejo da glicemia. O primeiro passo é a avaliação do seu estado basal/usual no pré-operatório. Quanto mais eletiva a cirurgia que o paciente pretenda realizar, mais tempo você terá para equilibrar a glicemia. Solicite uma glicemia de jejum e a hemoglobina glicada. Os alvos de glicose no pré-operatório são:

Parâmetro Ideal Aceitável
Glicemia de jejum (mg/dl) < 140-180 < 200-250
Hemoglobina glicada (%) < 7-7,5 < 8,0

O próximo passo é classificar o diabetes do seu paciente e o tempo/complexidade da cirurgia:

Diabetes:
  • Tipo 1: há necessidade de insulina basal, pelo alto risco de cetose.
  • Tipo 2: tem secreção endógena de insulina, que apenas não é capaz de corrigir a glicemia, e se o procedimento for curto e simples, bastará suspender as drogas orais e monitorar a glicemia.
Cirurgia:
  • Curta e/ou pequeno porte: procedimentos de até 2 horas.
  • Longa e/ou grande porte: procedimentos > 2 horas de duração e/ou com resposta endócrino-metabólica prevista como relevante. Inclui as cirurgias abdominais e torácicas, neurocirurgia, cirurgias ortopédicas de quadril, bem como procedimentos urológicos abertos (nefrectomia, prostatectomia radical e cistectomia).

Conheça a nova seção de risco cirúrgico do Whitebook! Clique aqui e baixe grátis o aplicativo #1 do médico brasileiro.

Após ler o algoritmo, você deve estar se perguntando: e aquele diabético tipo 2, que usa drogas orais e uma NPH à noite? Bem, as diretrizes não contemplam, em sua maioria, este caso específicos. A dica é avaliar a glicemia basal e na internação:

  • Alta (>140): deixe a NPH na véspera à noite em sua dose normal e suspenda os hipoglicemiantes orais no dia da cirurgia. Monitore a glicemia e administre insulina regular se necessário, lembrando de usar um esquema mais “light” pois o paciente estará em dieta zero no dia da cirurgia.
  • Boa (< 140): suspenda a NPH da noite anterior à cirurgia, bem como os hipoglicemiantes orais no dia da cirurgia. Monitore a glicemia e seja ainda mais cuidadoso no esquema de insulina regular “SOS”.

Dicas úteis:

  1. Lembre-se também de monitorar hidratação, gasometria arterial (a acidose é um importante parâmetro que a hiperglicemia está excessiva), eletrólitos e diurese!
  2. Há endocrinologistas que preferem dois ou três dias antes da cirurgia trocar a insulina de ação longa (ex: glargina), por NPH, a fim de reduzir o risco de hipoglicemia, principalmente quando há previsão de jejum prolongado após a cirurgia (ex: cirurgias de ressecção intestinal).

Veja mais: ‘Como fazer a reposição de corticoides no peroperatório? – Especial Risco Cirúrgico’

Referências:

  • Sudhakaran S, Surani S. Guidelines for Perioperative Management of the Diabetic Patient. Surgery Research and Practice 2015. https://dx.doi.org/10.1155/2015/284063.
  • Silva Junio JM, Malbouisson LM. Cuidados Perioperatórios no Paciente Cirúrgico de Alto Risco. Atheneu, São Paulo, 2015, 1ª edição.

Avaliar artigo

Dê sua nota para esse conteúdo

Selecione o motivo:
Errado
Incompleto
Desatualizado
Confuso
Outros

Sucesso!

Sua avaliação foi registrada com sucesso.

Avaliar artigo

Dê sua nota para esse conteúdo.

Você avaliou esse artigo

Sua avaliação foi registrada com sucesso.

Baixe o Whitebook Tenha o melhor suporte
na sua tomada de decisão.

Especialidades