Controle rigoroso de pressão arterial sistólica pode comprometer o fluxo sanguíneo cerebral?

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Em 2015, foi publicado o SPRINT trial cujo estudo demonstrou que o controle intensivo de pressão arterial sistólica (PAS), comparada ao controle padrão de PAS, apresentou benefícios na redução de taxas de eventos cardiovasculares e de mortalidade em pacientes com alto risco cardiovascular sem diabetes.

Sabe-se que o tratamento de hipertensão arterial é importante na prevenção de doenças cerebrovasculares tanto de curso agudo como acidente vascular cerebral (AVC), mas também as de curso crônico como demência vascular e doença de pequenos vasos. Uma questão ainda incerta na literatura reside em qual seria o melhor alvo de pressão arterial sistólica a fim de prevenir a ocorrência dessas complicações cerebrovasculares sem comprometer a perfusão cerebral.

Em 7 de março desse ano, a JAMA Neurology publicou um braço do SPRINT trial. O SPRINT MIND trial investigou a associação entre duas diferentes estratégias de controle de pressão arterial sistólica com o fluxo sanguíneo cerebral que foi analisado de forma não-invasiva a partir de sequências perfusionais como arterial spin labeling (ASL) em exame de ressonância magnética cerebral.

pressão arterial sistólica

SPRINT MIND Trial

Desenho: Ensaio clínico randomizado, em razão 1:1, para dois diferentes grupos, um sendo a intervenção cujo alvo pressórico sistólico deveria ser menor que 120mmHg e outro o controle cujo alvo seria abaixo de 140mmHg.
População envolvida.

Foram recrutados 1.267 indivíduos acima de 50 anos com diagnóstico de hipertensão com pressão arterial sistólica entre 130 e 180mmHg com pelo menos um fator de risco para doença cardíaca: idade equivalente ou acima de 75 anos, doença cardiovascular prévia, doença renal crônica (TFG < 60ml/min/1,73m²), ou risco cardiovascular de Framingham em 10 anos estimado acima ou igual a 15%. Foram excluídos participantes com diabetes, AVC prévio, institucionalizados ou histórico de demência.

Metodologia: Os grupos (639 do grupo intervenção e 628 controles) foram convidados para realização de ressonância magnética de crânio 3T com análise perfusional através da sequência de arterial spin labeling (ASL) no início do estudo assim como 48 meses após randomização inicial.

O follow-up do estudo teve duração em torno de quatro anos.

Desfechos estudados

Desfecho primário: Alteração no fluxo sanguíneo cerebral global médio entre a neuroimagem inicial com à realizada no follow-up.

Desfecho secundário: Alteração no fluxo sanguíneo em regiões de substância cinzenta, substância branca e substância branca periventricular entre a neuroimagem inicial com à realizada no follow-up.

Resultados

O total de 547 participantes (286 do grupo intervenção e 261 controles) apresentaram sequência de ASL inicial aprovados pelo controle de qualidade e, após o follow-up, 315 participantes (168 intervenção e 147 controle) foram analisados.

Foi observado aumento no fluxo sanguíneo cerebral global médio (38.90 para 40.36ml/100g/min) no grupo com controle intensivo de pressão arterial sistólica ao comparar com o grupo controle (37.96 para 37.12), havendo uma diferença entre os grupos de 2.3 (IC 95%, 0.3-4.3; p = 0.02). Em análise de subgrupo de participantes com histórico de doença cardiovascular prévia, detectado aumento significativo no fluxo sanguíneo cerebral global médio no grupo intervenção comparado ao controle. A análise de fluxo sanguíneo cerebral em regiões de substância cinzenta, substância branca e substância branca periventricular demonstrou que houve aumento discreto apenas de fluxo sanguíneo cerebral em substância branca cerebral no grupo intervenção comparado ao controle com diferença entre os grupos de 1.48 (IC 95%, 0.08-2.88; p = 0.04).

Leia também: Redução da pressão arterial sistólica: medicamentos ou exercícios físicos?

Mensagem final

Um grande receio no tratamento agressivo de hipertensão arterial sistêmica seria se esse alvo terapêutico mais rigoroso poderia abaixar o limite pressórico de autorregulação cerebral a ponto de possibilitar um maior risco de injúria isquêmica cerebral. Contudo, esse estudo demonstrou que o tratamento agressivo de hipertensão arterial foi associado a um aumento, e não decréscimo, do fluxo sanguíneo cerebral global. Esse aumento do fluxo sanguíneo cerebral foi mais notado em participantes com histórico de doença cardiovascular prévia.

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# SPRINT Research Group. "A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control." New England Journal of Medicine 373.22 (2015): 2103-2116.  # Dolui, Sudipto, et al. "Association of Intensive vs Standard Blood Pressure Control With Cerebral Blood Flow: Secondary Analysis of the SPRINT MIND Randomized Clinical Trial." JAMA neurology (2022). 
Referências bibliográficas:

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