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paciente com coronavírus em estado grave, evoluindo para sepse

Coronavírus: guideline do Surviving Sepsis Campaign para manejo de pacientes graves

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A European Society of Intensive Care Medicine e a Society of Critical Care Medicine lançaram, no último dia 20, o guideline da Surviving Sepsis Campaign sobre o manejo de pacientes graves com Covid-19. Um esforço grande das duas sociedades e todo seu corpo editorial que gerou um material extremamente importante para guiar o atendimento a esse paciente.

Coronavírus em pacientes graves

Abaixo, você pode conferir o resumo das principais recomendações:

Controle de infecção e proteção dos profissionais

China:

  • 72.314 casos de Covid-19, sendo 44.672 confirmados laboratorialmente;
  • Entre os casos confirmados laboratorialmente, 1716 (3,8%) eram profissionais de saúde;
  • 14.8% (247 de 1668) apresentaram doença grave, e cinco morreram.

Itália (até 15 de março):  2.026 casos documentados entre profissionais de saúde.

Olhando os números, a adesão às medidas de precaução quanto ao controle de infecção é primordial! Por isso, as recomendações são:

  1. Em casos de procedimentos geradores de aerossol (intubação endotraqueal, broncoscopia, aspiração aberta, nebulização, ventilação manual antes da intubação, posição prona, desconexão do ventilador mecânico, ventilação com pressão positiva não invasiva, traqueostomia e ressuscitação cardiopulmonar): utilização de máscaras respiratórias (N95, FFP2 ou equivalente), em adição ao restante dos EPIs (luvas, gorro, óculos de proteção ou proteção facial). Além disso, tais procedimentos devem ser realizados em sala de pressão negativa.
  2. Profissionais de saúde desempenhando o cuidado usual de pacientes fora da ventilação mecânica com Covid-19: é sugerido utilizar máscaras cirúrgicas ao invés de máscaras respiratórias (N95, FFP2), em adição aos EPIs já mencionados anteriormente. O guideline considerou a falta de evidências das máscaras N95 em relação a desfechos clínicos, seus custos e necessidade de recursos. Além disso, há a necessidade de preservar estoques de N95 para os procedimentos gerados de aerossol.
  3. Profissionais de saúde realizando procedimentos não geradores de aerossol em pacientes na ventilação mecânica (circuito fechado): é sugerido utilizar máscara cirúrgica ao invés de máscara respiratória (N95, FFP2 ou equivalente), em adição aos EPIs já mencionados anteriormente.
  4. Intubação endotraqueal: é sugerida utilização da videolaringoscopia. Profissional mais experiente em manejo de vias aéreas deve ser o profissional a executar o procedimento, visando reduzir número de tentativas e assim o risco de contaminação.

Leia também: Coronavírus em Terapia Intensiva: orientações de abordagem do COVID-19

Testes diagnósticos

PCR em tempo real é o padrão-ouro (alta sensibilidade e especificidade), a partir de swabs da nasofaringe, orofaringe ou amostras do trato respiratório inferior.

  1. Para pacientes intubados em ventilação mecânica com suspeita de Covid-19: é sugerido obter preferencialmente amostras do trato respiratório inferior (preferência ao aspirado traqueal em detrimento de lavado broncoalveolar), em relação a amostras do trato respiratório superior (naso e orofaringe). Sempre que possível, tentar obter amostras do trato respiratório inferior – possibilitam maior acurácia diagnóstica em pacientes com pneumonia (semelhante ao que foi observado com SARS) e deve ser obtida assim que possível.
  2. Não considerar de forma isolada apenas resultados de swab orofaríngeo (tem baixo valor preditivo negativo): Em estudo recente, apenas nove de 19 swabs de orofaringe em pacientes com Covid-19 vieram positivos no teste de PCR em tempo real.
  3. Um teste positivo para outro vírus respiratório (coinfecção) não exclui Covid-19 e não deve atrasar a testagem para Covid-19 nos casos de alta suspeição.
  4. Um único swab negativo obtido da via aérea superior não exclui infecção pelo SARS-CoV-2. Amostras repetidas de múltiplos sítios, incluindo via aérea inferior aumentam a chance de positivação diagnóstica.
  5. Um único teste positivo confirma o diagnóstico de Covid-19 e é suficiente para desencadear medidas de controle infeccioso e tratamento adequado aos pacientes.

Oxigenioterapia e suporte ventilatório não invasivo

Segundo os números:

  • 19%: Prevalência de insuficiência respiratória aguda hipoxêmica;
  • 14%: Doença grave necessitando oxigênio suplementar;
  • 5%: Admissão em UTI + ventilação mecânica
  1. Atenção a SpO2 < 90%: Em pacientes adultos com Covid-19, sugere-se iniciar a suplementação de O2 se SpO2 < 92% e recomenda-se caso SpO2 < 90%. Recomenda-se titular a menor FiO2 possível para uma SpO2 até 96%.
  2. Se insuficiência respiratória aguda hipoxêmica, refratária ao uso de O2 suplementar, sugere-se terapia com alto fluxo nasal. Embora a evidência a respeito de mortalidade e tempo de duração não seja forte, o racional vem da redução da necessidade de intubação com o uso da terapia, o que pode representar vantagem na perspectiva de pandemias, nas quais os recursos são limitados. Alto fluxo nasal não parece aumentar o risco de transmissão da doença. Em estudos avaliando a contaminação bacteriana do ambiente, alto fluxo nasal apresentou mesmo risco que a oxigenioterapia convencional.
  3. Sugere-se a terapia com alto fluxo nasal em detrimento ao uso da ventilação não invasiva com pressão positiva (VNI): Se alto fluxo nasal não disponível e não existe indicação urgente de intubação endotraqueal, sugere-se uma tentativa com ventilação com pressão positiva não invasiva, com monitoramento rigoroso e avaliação em intervalos curtos de provável deterioração da função respiratória.
  4. Recomenda-se que tanto os pacientes em uso de alto fluxo nasal ou ventilação não invasiva com pressão positiva sejam monitorados de perto e de forma rigorosa, tendo em vista a intubação endotraqueal precoce, em caso de descompensação.
  5. Embora a experiência limitada e recente com VNI em pandemias sugira uma alta taxa de fracasso, em cenários de recursos limitados (poucos ventiladores mecânicos, equipes reduzidas…), até mesmo uma chance moderada de sucesso desses pacientes na VNI pode justificar seu uso.

Ventilação mecânica

Covid-19 + síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA).

  1. Estratégia ventilatória protetora: Recomenda-se:
    • Volume Corrente Baixo: VC 4-8 mL/kg de peso predito
    • Pressão de Platô: (Pplat)< 30 cm H2O
    • Estratégia de PEEP alta ≥ 10 cmH2O (monitorar barotrauma)
  2. Estratégias adicionais na SDRA moderada a grave:
    • Posição prona 12 a 16 horas: Em uma série de 81 pacientes com Covid-19, achados radiológicos, após as primeiras 1 a 2 semanas após início de sintomas, progressivamente mudaram de opacidades em vidro-fosco para condensações basais predominantes (esse tipo de padrão pode se beneficiar da posição prona)
    • Bloqueador neuromuscular (BNM): Sugere-se uso de BNMs em doses intermitentes em detrimento ao uso em infusão contínua, quando indicado, visando facilitar a estratégia ventilatória protetora. Se assincronias persistentes, necessidade de altas doses de sedação, posição prona ou pressão de platô alta de forma persistente, sugere-se uso de BNM em infusão contínua por até 48 horas.
    • Manobras de recrutamento: Recomenda-se manobras de recrutamento (hipoxemia persistente a despeito de ventilação otimizada) em detrimento a não utilização das mesmas. Não utilizar estratégia de PEEP incremental.
  3. Recomenda-se contra o uso de óxido nítrico inalatório
  4. Em pacientes adultos na VM com Covid-19 e hipoxemia refratária, a despeito de ventilação mecânica otimizada, uso de terapias de resgate, posição prona, sugere-se uso de ECMO venovenosa (VV) se disponível, ou encaminhamento do paciente a um centro de ECMO.
  5. Estratégia de fluidos: Sugere-se estratégia de fluidos conservadora.

Terapia

1. Corticosteroides sistêmicos:

  • Em pacientes adultos na ventilação mecânica com Covid-19 e falência respiratória (sem SDRA) não é sugerido o uso de corticosteroides sistêmicos.
  • Em pacientes adultos na ventilação mecânica com Covid-19 e SDRA sugere-se o uso de corticosteroides sistêmicos. Caso decida pelo uso, deve ser iniciado em doses baixas por curtos períodos.

2. Antimicrobianos empíricos: Em pacientes na ventilação mecânica com COVID-19, sugere-se uso de antimicrobianos empíricos. Avaliar diariamente a possibilidade de descalonamento do esquema conforme estado clínico e resultados microbiológicos.

3. Controle da febre: Para pacientes críticos que desenvolverem febre, sugere-se uso de paracetamol para controle da febre em detrimento a nenhum controle farmacológico da febre.

4. Imunoglobulina Humana Venosa: Recomenda-se contra o uso de imunoglobulina humana venosa.

5. Lopinavir/Ritonavir: Sugere-se contra o uso rotineiro de Lopinavir/Ritonavir.

6. As evidências são insuficientes no momento para recomendações acerca do uso de:

Autor:

Referências bibliográficas:

  • Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: Guidelines on the Management of Critically Ill Adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Intensive Care Medicine – Guidelines. European Society of Intensive Care Medicine and the Society of Critical Care Medicine 2020.

Um comentário

  1. Avatar
    Jocivaldo Lourenço

    Muito informativo e científico o artigo, é de informações científicas e responsáveis que precisamos.
    Obrigado Doutor.

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