O novo coronavírus (SARS-CoV-2) chegou no Brasil no final de fevereiro, sendo o primeiro caso identificado na cidade de São Paulo em 26/02/20, no Hospital Albert Einstein. Atualmente, várias capitais pelo Brasil já registram casos de transmissão comunitária, quando não é identificado a origem da contaminação, estando em fase crescente as notificações segundo o Ministério da Saúde.

Considerando a pandemia, o Senado federal aprovou, no dia 20 de março, o decreto de calamidade pública no país.

Atendimento pré-hospitalar no coronavírus

Atualizar os serviços de atendimento pré-hospitalar (APH) com base nas evidências técnicas e científicas nacionais e internacionais, a fim de se evitar a transmissão de vírus para os profissionais de saúde e evitar sua transmissão e sua propagação pelo serviço de APH.

Qual a maneira de transmissão do vírus?

Conforme as informações disponíveis até o momento, sugere-se que a via de transmissão pessoa a pessoa do novo coronavírus (2019-nCoV) seja por gotículas respiratórias ou contato. Qualquer pessoa que tenha contato próximo (dentro de 1 metro) com alguém que tenha sintomas respiratórios (por exemplo, espirros, tosse etc.) está em risco de ser exposta a gotículas respiratórias potencialmente infecciosas.

Abordagem no atendimento pré-hospitalar

Seguem, de forma prática, uma abordagem para o atendimento pré-hospitalar.

Recomendações específicas à equipe de APH

1. Avalie se o caso em atendimento é suspeito:

• Paciente com febre e distúrbio respiratório com história epidemiológica de contato com o vírus;
• Na dúvida quanto ao caso, trate-o como suspeito;
• Em caso de paciente positivo para a Covid-19, deve-se informar ao local de destino para ser colocado em isolamento (sala com pressão negativa ou sala fechada), e o pessoal de saúde deve utilizar os equipamentos de proteção individual adequados.
• Durante o transporte, todo paciente suspeito deverá utilizar máscara cirúrgica, desde a identificação até chegada ao local de isolamento

2. Melhorar a ventilação do veículo para aumentar a troca de ar durante o transporte. Não ligar o ar-condicionado, manter janelas abertas, manter exaustor ligado.
3. Considerando o cenário atual de pandemia para coronavírus: Para todas as remoções: usar medidas de precaução padrão, de contato e de gotículas (máscara cirúrgica, gorro, luvas, avental não estéril e óculos de proteção).

Observação: Deve-se evitar ao máximo o transporte interinstitucional de casos suspeitos ou confirmados. Evitar exames de imagem que não vão mudar o curso da doença.

Ao realizar procedimentos que gerem alto risco de aerossolização de secreções respiratórias (intubação, aspiração das vias aéreas ou indução de escarro etc.), deverá ser utilizada precaução para aerossóis, por meio do uso de máscara de proteção respiratória (respirador particulado) com eficácia mínima, na filtração, de 95% de partículas de até 0,3µ (tipo N95, N99, N100, PFF2 ou PFF3).

Leia também: Ressuscitação cardiopulmonar e coronavírus: 4 dicas práticas

Para remoções pré-hospitalares: a regulação deverá avaliar o cenário da solicitação do atendimento e a possibilidade de realizar procedimentos invasivos em pacientes suspeitos de Covid-19 (como intubação orotraqueal e aspiração de vias aéreas). A regulação avaliará caso a caso e informará a equipe da ambulância da necessidade para usar todos os equipamentos de proteção individual no maior grau de proteção (macacão impermeável, luva, protetor ocular e facial).

Todo EPI da equipe da ambulância deverá ser descartado dentro do hospital destino em local apropriado. No caso de salas com pressão negativa, após deixar o paciente no leito, deverá ser removido o EPI dentro da antessala e descartado em lixo de material infectante.

Atenção pra equipe de APH na manipulação das vias aéreas e terapia ventilatória em pacientes suspeitos ou diagnosticados com a Covid-19.

1. O objetivo dessas recomendações é a proteção do profissional de APH envolvido em procedimentos geradores de aerossóis.
2. Se for indicado suporte ventilatório, o planejamento deve ser organizado para que a intervenção seja realizada de forma eletiva, dentro do hospital, evitando intervenções de emergência, que têm maior risco de transmissão da infecção.
3. Manter uma saturação alvo >/= 94%. Inicie com cateter nasal 4 L/min até 6 L/min, caso não melhore manter em máscara com reservatório 10 L/min. Mantenha o paciente com cabeceira elevada 45°. Manter no paciente uma máscara cirúrgica em cima desses dispositivos (cateter ou máscara com reservatório).

Atenção! Não realizar nebulização ou uso de macronebulização (alto risco de aerossolização de secreções respiratórias)

1. Se o paciente evoluir com sinais de insuficiência respiratória/esforço respiratório/broncoespasmo severo/Sat < 92% proceda com intubação orotraqueal. (ver abaixo Protocolo Suplementação de Oxigênio em Paciente com Suspeita ou Confirmação de Infecção por Covid-19).
2. Em caso de intubação traqueal, ela deve ser feita com preparo adequado (clínico, material e de medicamentos) e pelo profissional mais experiente, para evitar perda de tempo desnecessária e maior dispersão de fluidos e aerossóis.
3. Deve-se utilizar a intubação em sequência rápida sempre que possível, após pré-oxigenação adequada, para evitar a ventilação manual do paciente. (ver Protocolo de Intubação Orotraqueal para Caso Suspeito ou Confirmado de Covid-19).
4. Não é recomendada a ventilação manual sob dispositivo bolsa-válvula-máscara durante as manobras de manipulação das vias aéreas.
5. Recomenda-se evitar a intubação com o paciente acordado, inclusive com fibroscopia (maior risco de dispersão viral).
6. Se for necessário o uso de suporte ventilatório, recomenda-se a realização de intubação traqueal, pois o uso de terapia ventilatória não invasiva aumenta o risco de contaminação e disseminação da infecção.
7. Procedimentos em pacientes contaminados com a Covid-19 devem ser realizados em áreas especiais, de preferência em salas com pressão negativa ou salas fechadas com acesso restrito.
8. Circuitos de aspiração fechados devem ser utilizados.
   
9. Recomenda-se disponibilizar um aparelho de ventilação mecânica específico para ser utilizado em pacientes contaminados ou com suspeita de contaminação pela Covid-19.
10. Recomenda-se a colocação de um filtro de barreira no ramo expiratório do circuito da ventilação mecânica quando utilizado em pacientes contaminados ou com suspeita de contaminação pela Covid-19.
    
11. Paciente com intubação orotraqueal e ventilação mecânica deverá estar bem sedado RASS -5, durante todo o transporte.
12. Recomenda-se proibir o transporte de familiares dentro da ambulância com pacientes contaminados ou com suspeita de contaminação pela Covid-19, exceto determinações legais. Avalie caso a caso.
13. Recomenda-se o uso de todos os equipamentos de proteção individual no maior grau de proteção quando realizar procedimentos com risco de produzir aerossóis.

Referências bibliográficas:

• BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Boletim Epidemiológico nº 01 Secretaria de Vigilância em Saúde SVS/MS-COE – Jan. 2020. Disponível em: http://portalarquivos2. saude.gov.br/images/pdf/2020/janeiro/28/Boletim-epidemiologicoSVS-28jan20.pdf.
• ______. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Protocolo de tratamento de Influenza: 2017. Brasília, 2018. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/protocolo_tratamento_influenza_2017.pdf
• ______. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Departamento do Complexo Industrial e Inovação em Saúde. Classificação de risco dos agentes
  biológicos – 3ª Ed. 2017.
• ______. ANVISA. Nota Técnica nº 04/2020. Orientações para serviços de saúde: medidas de prevenção e controle que devem ser adotadas durante a assistência aos casos suspeitos ou confirmados de infecção pelo novo coronavírus (2019-nCoV). Disponível em: http://portal.anvisa.gov.br/documents/33852/271858/Nota+T%C3%A9cnica+n+04-2020+GVIMS-GGTES-ANVISA/ab598660-3de4-4f14-8e6f-b9341c196b28.
• CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Interim Infection Prevention and Control Recommendations for Patients with Known or Patients Under Investigation for 2019 Novel Coronavirus (2019-nCoV) in a Healthcare Setting, 2020. Disponível em: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/infection-control.html.
• WORLD HEALTH ORGANIZATION. Novel Coronavirus (2019-nCoV) technical guidance. 2020. Disponível em: https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019.
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• WORLD HEALTH ORGANIZATION. Clinical management of severe acute respiratory infection
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  Disponível em: https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-severe-acuterespiratory-infection-when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected

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