Covid-19: anticoagulação entra no protocolo de tratamento do Rio de Janeiro

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O tratamento de Covid-19 segue sendo um grande desafio. A gravidade dos casos tem levado muitas instituições a tentarem terapias que ainda carecem de evidências científicas. No último dia 24, a Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro emitiu uma nota técnica incorporando a anticoagulação no protocolo de atendimento das Unidades da Rede Estadual de Saúde.

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Anticoagulação x Covid-19

Segundo o documento, o uso de heparinas tem como objetivo a minimização de manifestações tromboembólicas e do comprometimento funcional de órgãos e sistemas. Há também a expectativa de melhorar a evolução clínica, diminuir a morbidade, a mortalidade e as sequelas tardias.

Alguns estudos indicam que nas formas graves da Covid-19 existe a possibilidade de complicações trombo hemorrágicas na microcirculação de difícil detecção clínica ou por métodos complementares. Outro ponto que tem chamado atenção é que o D-dímero tem se apresentado como fator de gravidade e de prognóstico reservado na evolução da infecção pelo Coronavírus. Em presença de D-dímero normal e fibrinogênio reduzido, também precisamos ficar atentos.

Até o momento, as evidências de benefícios da anticoagulação em Covid-19 são limitadas, a maioria dos estudos são análises retrospectivas. Sem dúvidas, ainda precisamos de ensaios clínicos randomizados para melhores conclusões.

Proposta do tratamento

O protocolo sugere:

  1. Exames importantes para solicitar na internação: D-dímero, plaquetas, TAP, PTTa, fibrinogênio;
  2. Abordagem terapêutica: ajustar a enoxaparina de acordo com o D-dímero.

Atenção!

  • Deve-se estar atento aos ajustes de doses das medicações, de acordo com exames de controle;
  • Suspender cumarínicos, inibidores de fator X e inibidores de trombina ao iniciar a heparina;
  • Paciente com uso prévio de anti-agregantes plaquetários, prescrever apenas um (Ex. AAS 100 mg) e em dias alternados;
  • Plaquetas < 50.000/dL, não usar heparina. Em caso de sangramento clinicamente significativo, suspender imediatamente a heparina (e antiagregante, se em uso ). Protamina (1 mg/mg de enoxaparina e 1 mg/100 UI heparina regular);
  • Na persistência de sangramento, avaliar hemotransfusão de plasma fresco humano ou plasma rico em plaquetas;
  • Hipersensibilidade ou contraindicação ao uso de heparina, podemos utilizar Fondaparinux (5 mg/dia se < 50 kg e 7,5 mg/dia se > 50 kg).

Leia também: Coagulopatia na infecção por coronavírus: um fator de mau prognóstico

Take-home message

  • O Secretaria de Saúde do Rio de Janeiro incorporou a anticoagulação no seu protocolo de tratamento de Covid-19;
  • O uso de anticoagulação no tratamento de Covid-19 ainda carece de ensaios clínicos randomizados para comprovação de eficácia. Porém, vários locais têm optado por adotar a terapia;
  • Deve-se atentar aos protocolos de tratamento de Covid-19 na instituição em que você trabalha e discutir as evidências, antes de aderir a tratamentos.

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Autora:

Referência bibliográfica:

  • NOTA TÉCNICA CONJUNTA 01/2020 – SUPPH/SAFIE/SGAIS/SES-RJ ASSUNTO: Protocolo de manejo clínico de pacientes internados nos serviços de assistência hospitalar, do estado do Rio de Janeiro, com sinais clínicos ou radiológicos de Pneumonia Comunitária Grave, em especial os pacientes com suspeita ou confirmação de COVID-19.
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