Covid-19: nota conjunta sobre síndrome inflamatória multissistêmica em pediatria

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Como noticiamos aqui no Portal, no dia 15 de maio a Organização Mundial da Saúde (OMS) lançou um alerta sobre uma nova síndrome inflamatória multissistêmica em crianças com Covid-19. Em 19 de maio de 2020, a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), com a colaboração do Ministério da Saúde, da Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) e da Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR), divulgou um documento conjunto sobre o manejo clínico de pacientes pediátricos com a doença do novo coronavírus (Covid-19).

Os principais pontos evidenciados neste documento são resumidos a seguir.

  • Ainda que as manifestações clínicas mais graves decorrentes da pandemia de Covid-19 tenham repercutido de forma incongruente em pacientes idosos com mais de 60 anos e nos indivíduos com comorbidades prévias associadas, formas mais graves da doença também podem ser vistas em crianças e adolescentes;
  • Os primeiros relatos sobre a ocorrência de síndrome inflamatória multissistêmica em crianças começaram a aparecer no Reino Unido, no último mês de abril. Todavia, casos parecidos também foram descritos em outros países, como Espanha, França e Estados Unidos da América (EUA) a posteriori. De acordo com informações divulgadas, o quadro clínico da Covid-19 em pediatria foi assinalado pela presença de síndrome inflamatória multissistêmica, com manifestações clínicas similares às da síndrome de Kawasaki típica, Kawasaki incompleta ou síndrome do choque tóxico;
  • Até o presente momento, as evidências com relação à Covid-19 e o surgimento de síndrome de resposta inflamatória multissistêmica não são conclusivas. Portanto, o documento reforça que “os pediatras permaneçam atentos para o rápido reconhecimento dos casos, a fim de efetuar o manejo apropriado nos serviços de emergência, enfermarias e unidades de terapia intensiva”.

Doença inflamatória relacionada à Covid-19

Sinais de alerta:
  • Manifestações clínicas
  • Febre persistente;
  • Provas elevadas de atividade inflamatória (PCR, procalcitonina e neutrofilia);
  • Linfopenia;
  • Indícios de disfunção única ou de múltiplos órgãos (choque, comprometimento cardíaco, respiratório, renal, gastrintestinal ou neurológico);
  • Pode compreender crianças ou adolescentes que tenham critérios para doença de Kawasaki (total ou parcialmente).
  • Excluir qualquer outra causa infecciosa
  • Sepse bacteriana, síndrome do choque tóxico estafilocócico ou estreptocócico, infecções associadas com miocardite (como enterovírus);
  • A espera por resultados não deve atrasar a avaliação de especialistas.
  • Presença de infecção atual ou recente por SARS-CoV-2
  • Detecção do RNA viral por RT-PCR, ou sorologia positiva ou exposição à Covid-19 nas quatro semanas precedentes ao surgimento dos sintomas.

Fonte: Adaptado de Sociedade Brasileira de Pediatria (2020)

Leia também: Sintomas gastrointestinais podem ser sugestivos de Covid-19 em crianças?

Características clínicas e laboratoriais

Clínicas

Todos os pacientes descritos Febre persistente > 38,5°C
A maioria dos pacientes Necessidade de O

Hipotensão arterial

Alguns pacientes Dor abdominal / Diarreia / Náuseas e vômitos

Confusão mental (torpor e coma) / Síncope / Cefaleia

Conjuntivite

Tosse e outros sintomas respiratórios

Odinofagia

Linfadenopatia

Alterações em membranas mucosas

Edema região cervical / Edema de mãos e pés

Exantema polimórfico

Laboratoriais

Todos os pacientes descritos Fibrinogênio diminuído 

Ausência de outros agentes etiológicos potenciais que não o SARS-CoV-2

Aumento de D-dímero, PCR e ferritina

Hipoalbuminemia

Linfopenia / Neutrofilia

Alguns pacientes descritos Lesão renal aguda

Anemia / Trombocitopenia

Coagulopatia de consumo (como coagulação intravascular disseminada)

IL-6 e IL-10 aumentadas

Proteinúria

CK elevada / Marcadores de função miocárdica elevados (troponina e pro-BNP)

Aumento de LDH, triglicerídeos e transaminases

Imagem e Ecocardiograma

Raio X de tórax com infiltrados simétricos e/ou derrame pleural

Ecocardiograma e eletrocardiograma com evidências de miocardite, pleurite e/ou dilatação de artérias coronárias

Ultrassonografia com sinais de colite, ileíte, linfadenite, ascite e/ou hepatoesplenomegalia

Tomografia computadorizada de tórax com anormalidades de artéria coronária 

Fonte: Adaptado de Sociedade Brasileira de Pediatria (2020)

Abordagem terapêutica

Sugestões de manejo clínico

Abordagem terapêutica precoce

Utilização adequada de EPI 

Reanimação e tratamento de suporte (padrão PALS)

Antibioticoterapia empírica (segundo protocolos locais de sepse) depois de coletadas hemoculturas

Coleta de exames

  • Hemograma com plaquetas
  • Eletrólitos e bioquímica completa /  Triglicérides, ferritina, troponina, CK
  • Coagulograma com fibrinogênio / D-Dímero
  • Sorologias
  • Urina tipo 1
  • Hemocultura, urocultura, coprocultura, cultura da orofaringe, painel viral respiratório, pesquisa de SARS-CoV-2 por PCR e sorologia para SARS-CoV-2 

Atenção para a possibilidade de rápida piora e agravamento da inflamação

  • Piora da febre
  • Deterioração cardiorrespiratória
  • Piora dos sintomas gastrintestinais /   Piora do exantema cutâneo / Piora do quadro neurológico, 
  • Aumento da hepatoesplenomegalia ou linfadenopatia
  • Sinais laboratoriais de aumento da inflamação, citopenias no hemograma, ferritina elevada, VHS inesperadamente baixo ou em queda (sugerindo síndrome da tempestade de citocinas), fibrinogênio em ascensão, TGO, TGP ou DHL em ascensão, triglicérides crescentes, D-dímeros crescentes e hiponatremia com piora da função renal.

Monitoração cardiorrespiratória

  • Saturação de O2 contínua, PA e ECG.

Considerar imunoglobulina intravenosa (IgIV) e ácido acetilsalicílico em casos que se enquadrem em critérios para síndrome de Kawasaki / Considerar IgIV se preencher critérios para síndrome do choque tóxico

Monitoração rigorosa se houver envolvimento miocárdico (troponina e/ou pro-BNP elevadas/ ECG com alterações cardíacas e/ou anormalidades no ecocardiograma).

Tratamento

Conversar sobre o caso com as equipes de medicina intensiva pediátrica e infectologia pediátrica/imunologia/reumatologia

Todas os pacientes devem ser tratados como suspeitas de Covid-19

Aplicar protocolos locais de manejo da Covid-19 suspeita ou confirmada e as recomendações para antibioticoterapia empírica

Doença leve ou moderada: tratamento de suporte

Deterioração clínica ou doença severa: discutir transferência com equipes de terapia intensiva pediátrica

Terapias antivirais e imunomoduladoras devem ser avaliadas somente com protocolos clínicos, e discutidas com comitês de ética locais

Legenda: EPI – Equipamento (s) de proteção individual; PALS – Pediatric Advanced Life Support | Fonte: Adaptado de Sociedade Brasileira de Pediatria (2020)

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