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mão regulando via venosa de paciente internado em UTI com Covid-19

Covid-19: orientações de manuseio do paciente com pneumonia e insuficiência respiratória

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A Associação de Medicina Intensiva Brasileira junto com especialistas de ventilação mecânica e com membros do Comitê de Ventilação Mecânica da Associação de Medicina Intensiva Brasileira elaborou uma versão atualizada de orientações (passíveis de modificação a qualquer momento, frente ao quadro pandêmico por Covid-19 que assola o mundo) para serem utilizadas em pacientes com quadro de hipoxemia e insuficiência respiratória severa.

Sabe-se atualmente que cerca de 10% a 15% dos pacientes infectados pela Covid-19 irão apresentar quadro de insuficiência respiratória aguda necessitando algumas vezes de intubação traqueal e colocação em prótese respiratória. Pacientes que apresentarem taquidispneia com frequência respiratória > 24 irpm, queda de oxigenação com saturação < 90% em uso de cateter nasal de baixo fluxo (até 5 L/min) e padrões radiológicos com imagens de vidro fosco periférico, infiltrados algodonosos bilaterias e infiltrados intersticiais irão necessitar de internação em leitos de isolamento em ambiente com pressão negativa sempre que possível.

Caso o quadro acima evolua para necessidade de administração de maior fluxo de oxigênio ou frequência respiratória maior que 28 irpm ou apresentar retenção de CO2, há a necessidade de intubação traqueal e ventilação mecânica. Essa deve ser sempre realizada seguindo as normas e condutas de paramentação com equipamento de proteção individual (EPI) adequado e o procedimento realizado pelo profissional mais experiente seguindo as seguintes condutas:

Intubação em sequência rápida

Primeiramente antes de realizar o procedimento, deve-se fazer o check list de todo o material necessário que será utilizado durante e após a intubação, como por exemplo, material para punção venosa profunda e arterial e avaliar a possibilidades de via aérea difícil. Sempre que possível realizar o procedimento utilizando videolaringoscópio a fim de evitar contaminação. Caixas de ressuscitação devem estar ao alcance porém fora da sala. Manter cateter nasal com fluxo baixo de oxigênio capaz de manter uma saturação de 93%, caso não seja possível, utilizar máscara com reservatório de oxigênio apenas para manter a saturação adequada até a intubação. Evitar uso de dispositivos supraglóticos ou AMBU.

Das drogas utilizadas durante a sequência rápida temos os bloqueadores neuromusculares Succinilcolina 1 mg/kg ou Rocurônio em doses altas de 1,2 mg/kg. Como agentes hipnóticos podemos utilizar Etomidadto na dose de 0,3 mg/kg ou cetamina 1,5-2 mg/kg  precedidos de Fentanil na dose em bolus de 50-100 microgramas para garantir uma maior proteção cardiovascular. Imediatamente após a intubação, a administração de doses extras de Fentanil e Midazolan é indicada para sedação e analgesia.

Drogas vasopressoras como Epinefrina e Norepinefrina devem estar disponíveis caso haja hipotensão e podem ser realizadas a princípio em acessos periféricos desde que bem diluídas. Caso haja broncoespasmo é indicado o uso de broncodilatadores (Beta-2 agonistas e brometo de Ipatóprio) em dosadores milimetrados através de aerocâmaras posicionadas após os filtros de calor e umidade (HME) do ventilador e acionadas na fase final da expiração.

A intubação é confirmada pela visualização direta caso tenha sido utilizado o videolaringoscópio, ou com a capnografia ou ausculta pulmonar com estetoscópio exclusivo para uso no paciente. O paciente deve ser acoplado ao respirador com filtro de barreira instalado no ramo expiratório da máquina.

Leia também: Covid-19: como manejar ventilação mecânica em pacientes com comorbidades?

Ventilação mecânica protetora

A ventilação mecânica deve utilizar os seguintes parâmetros de proteção pulmonar: Modo volume ou modo pressão controlada, FR entre 20-35 irpm a fim de manter ETCO2 entre 30-45 e/ou PaCO2 entre 35-50 mmHg, volume corrente baixo de 6 mL/kg, pressão de platô menor que 30 cmH20 e driving pressure menor que 15 cmH20. A PEEP deve ser ajustada ao menor valor possível a fim de manter uma saturação em torno de 90-95% com uma Fi02 de no máximo 60%.

Atualmente a PEEP deve ser ajustada de acordo com a tabela da ARDSnet para PEEP baixa (SARA leve) pois PEEPs elevadas estavam acarretando hiperinsuflação pulmonar com piora da evolução clínica. A ventilação prona pelo período de 16 horas é indicada nos casos de PaCO2/FiO2 < 150 com PEEP já adequada. A mudança de decúbito para a pronação deve ser realizada por equipe treinada e paramentada e o paciente mantido monitorizado a todo momento.

Em casos de piora da oxigenação deve ser investigada tromboembolia pulmonar.Em casos extremos de hipoxemia refratária, PaCO2/FiO2 < 80 por 3 horas ou < 100 por 6 horas,a transferência do paciente para instituições que realizem ECMO (extracorporal membrane oxygenation) deve ser considerada .

Corticoesteroides e imunomoduladores

Pelo protocolo atual do Ministério da Saúde, pela OMS e pela Comissão Nacional de Saúde da China, o uso de corticoides ou imunomoduladores não deve ser realizado rotineiramente em pacientes com Covid-19, apenas em situações específicas com indicações claras de sua administração. A pulsoterapia só deve ser cogitada, assim como o uso de imunossupressores em casos de desenvolvimento de linfo-histiocitose hemofagocítica secundária, uma síndrome hiper-inflamatória, fulminante e fatal, caracterizada por hipercitoquinemia e falência múltipla de órgãos e tecidos.

Óxido nítrico

O óxido nítrico (ON) está sendo cogitado em vários estudos, para uso nos pacientes com hipoxemia grave refratária a ventilação protetora. O ON possui grande ação vasodilatadora melhorando o fluxo sanguíneo regional nas áreas bem ventiladas e melhorando a relação ventilação/perfusão podendo promover uma melhora imediata na oxigenação,reduzindo a pressão arterial pulmonar.

Retirada da ventilação mecânica

O desmame do paciente com Covid-19 deve seguir os mesmos critérios de pacientes com SARA e insuficiência respiratória grave. O teste de respiração espontânea (TRE) pode ser realizado desde que o paciente apresente todos os seguintes critérios:

  1. Oxigenação e ventilação satisfatórias com FiO2 < 40% , PaO2 > 80mmHg, pH > 7,34 com PEEP < 8mmHg.
  2. Estabilidade hemodinâmica.
  3. Paciente sem bloqueador neuromuscular e sedação com capacidade de disparar o ventilador em modo de ventilação com pressão de suporte.
  4. Glasgow > 8.

O paciente que obtiver sucesso no TRE deve ser extubado ou desacoplado do ventilador em caso de traqueostomia. Cateter nasal com baixo fluxo pode ser utilizado para suplementação de oxigênio caso necessário.

Opções para ventilação não invasiva

Sempre que houver necessidade de fluxo de oxigênio maior que 5 L/min e saturação menor que 93% está indicada a realização de intubação traqueal e ventilação mecânica. Porém em algumas situações,não há ventiladores mecânicos disponíveis. Sendo assim, algumas alternativas podem ser utilizadas a fim de tentar melhorar as condições respiratórias do paciente. Porém, caso essas alternativas não promovam melhora da condição clínica no período máximo de uma hora,a intubação traqueal é mandatória.

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Ventilação não invasiva:

Em alguns casos onde há equipe treinada, monitorização constante e ambiente apropriado com isolamento e material adequado pode-se tentar manter a estabilidade respiratória sem intubação traqueal em pacientes dispneicos e hipoxêmicos. Também pode-se utilizar essa conduta em lugares onde não há disponibilidade de ventiladores mecânicos. Mas para isso é necessário seguir restritamente as seguintes diretrizes:

  1. Utilizar quarto individual se possível com pressão negativa.
  2. Durante a ventilação deve-se utilizar máscara conectada a um dispositivo HME e circuito duplo do ventilador mecânico com modo de ventilação não invasiva e com filtro HEPA no ramo expiratório.
  3. A máscara deve estar totalmente vedada à face, sem vazamento de ar ao ambiente e com película protetora da pele.
  4. Os parâmetros pressóricos de ventilação devem estar ajustados para uma FR de 24 irpm, mantendo uma saturação entre 93-96% com FiO2 < 50% com 10 cmH2O de EPAP e 10 cmH2O de delta IPAP.

Esses parâmetros devem ser mantidos por uma hora. Caso o paciente melhore ,pode retornar ao cateter nasal de baixo fluxo. Caso não haja melhora, ou até ocorra piora do caso, o paciente deve ser intubado o mais rápido possível. A sessão de ventilação não invasiva só pode ser realizada uma única vez.

Cânula nasal de alto fluxo (CNAF):

Pode ser utilizada em casos de insuficiência respiratória hipoxêmica quando se tem o dispositivo pronto para ser utilizado, equipe treinada e EPI completo para toda a equipe. Caso um desses três fatores não exista, o procedimento é contraindicado e a intubação deve ser realizada. Deve-se utilizar cânula de calibre compatível com cada paciente e o paciente deve ser orientado a permanecer com a boca fechada. A melhora clínica que corresponde a SPO2 > 92%, FR < 28 irpm e melhora da gasometria arterial e do conforto respiratório, deve ocorrer em no máximo uma hora. Caso negativo, deve-se partir para intubação traqueal. Os parâmetros ventilatórios para CNAF são:

  1. FiO2 inicial de 60%
  2. Fluxo de 40 mL/h
  3. Manter FR em torno de 25 irpm e SPO2  entre 93-97%

Com a melhora dos sinais deve-se diminuir gradativamente o fluxo e monitorizar por 24 horas. Caso continue melhorando pode-se iniciar o desmame da cânula, reduzindo o fluxo 5 L/min a cada 6 horas até atingir um fluxo menor que 15 L/min. Se o paciente permanecer com melhora clínica, trocar a cânula pelo cateter nasal conforme necessidade, sempre mantendo SPO2 entre 93-97%.

Em todos os outros dispositivos alternativos de oxigenação deve-se evitar o uso de máscara em “tenda” a fim de diminuir o risco de contaminação por aerolização. E garantir o uso de EPI completa por toda a equipe e realização em ambiente fechado e se possível com pressão negativa. O uso de máscara com reservatório de oxigênio é tolerado utilizando um FiO2 entre 65% a 90% com fluxo de 12 a 15 L/min.

Autor(a):

Referências bibliográficas:

  • AMIB. Orientações sobre o manuseio do paciente com pneumonia e insuficiência respiratória devido a infecção pelo coronavírus (SARS-CoV-2) – Versão n.05/2020
  • World Health Organization. Infection prevention and control during health care when novel coronavirus (nCoV) infection is suspected Interim guidance. January 2020.
  • Xie J, et al. Critical care crisis and some recommendations during the COVID-19 epidemic in China. Intensive CareMed. 2020
  • Fahion C, et al. Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO). UCSF Cardiaca Surgery Departament of Surgery. 2020

3 comentários

  1. Avatar
    Claudia Maria de Melo Veloso

    Ótima orientação , grande ensinamento para o meu crescimento na minha área, ficou muito grata .

  2. Avatar
    Isabela Ferrari Ferreira

    Excelente artigo ! Bastante orientador para quem está na linha de frente fazendo ou não intubações de sequência rápida e quando realmente indicá-las, ou, o que poder ofertar para o paciente quando não se tiver ventilador disponível! Obrigada! Sucesso!

  3. Avatar
    Rita de Cássia Di Giuseppe

    Parabéns a profissional. Explicação didática, de fácil entendimento.

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