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Covid-19: principais recomendações do novo protocolo de tratamento do Ministério da Saúde

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Como noticiamos ontem, o Ministério da Saúde lançou as orientações nacionais para o tratamento medicamentoso precoce de pacientes com Covid-19. O documento versa principalmente sobre a prescrição das associações hidroxicloroquina + azitromicina ou cloroquina + azitromicina para pacientes não só com casos graves, mas também com casos considerados moderados e leves.

Protocolo Covid-19

O protocolo considera a gravidade e o tempo de evolução do paciente para recomendar o uso de terapia medicamentosa. Assim, classifica a evolução da doença em três fases, sendo a fase 1 do 1° ao 5° dia, a fase 2 do 6° ao 14° dia e a fase 3 a partir do 14° dia. Em relação à gravidade, classifica os quadros em leves, moderados ou graves de acordo com os sinais e sintomas apresentados.

Classificação Sinais e sintomas
Sinais e sintomas leves Anosmia, ageusia, coriza, diarreia, dor abdominal, febre, mialgia, tosse, fadiga, cefaleia
Sinais e sintomas moderados Tosse persistente + febre persistente diária
OU
Tosse persistente + piora progressiva de outro sintoma relacionado à Covid-19 (adinamia, prostração, hiporexia, diarreia)
OU
Pelo menos 1 sintoma acima + presença de fator de risco
Sinais de gravidade Síndrome Respiratória Aguda Grave – síndrome gripal que apresente:

Dispneia/desconforto respiratório
OU

Pressão persistente no tórax
OU
SO2 < 95% em ar ambiente
OU
Cianose

Segundo a nota, orienta-se o uso da associação de hidroxicloroquina/cloroquina com azitromicina em pacientes com Covid-19 com sinais e sintomas leves e moderados que se apresentam nas fases 1 e 2 da doença, ou seja, até o 14° dia de sintomas. Para pacientes com casos graves, orienta-se o uso de hidroxicloroquina e azitromicina, independente do tempo de sintomas.

Leia também: Hidroxicloroquina para Covid-19: estudo randomizado não mostra benefício

Além disso, há algumas orientações adicionais sobre outras medidas farmacológicas que vêm sendo estudadas. Assim, o documento orienta considerar o uso de corticoides e de anticoagulação profilática em pacientes hospitalizados com sinais ou sintomas respiratórios (oximetria menor do que 95% ou na presença de qualquer sinal respiratório).

Para doentes com casos moderados e graves graves, o médico assistente é orientado a considerar, além de anticoagulação, o uso de imunoglobulina humana e, para casos graves, pulsoterapia com corticoide. Lembrando que, antes do pulso de corticoide, deve ser administrada ivermectina para profilaxia de estrongiloidíase disseminada.

Pacientes adultos Fase 1 (1° ao 5° dia) Fase 2 (6° ao 14° dia) Fase 3 (após o 14° dia)
Sinais e sintomas leves Cloroquina:
D1 450 mg, 12/12h
D2 a D5 450 mg, 1x/diaOU

Sulfato de hidroxicloroquina:
D1 400 mg, 12/12h
D2 a D5 400 mg, 1x/dia

+

Azitromicina: 500 mg, 1x/dia, por 5 dias

Prescrever medicamento sintomático
Sinais e sintomas moderados
  • Considerar internação
  • Afastar outras causas de gravidade
  • Avaliar presença de infecção bacteriana
  • Considerar corticoide
  • Considerar anticoagulação
  • Considerar imunoglobulina humana
Cloroquina:
D1 450 mg, 12/12h
D2 a D5 450 mg, 1x/diaOU

Sulfato de hidroxicloroquina:
D1 400 mg, 12/12h
D2 a D5 400 mg, 1x/dia

+

Azitromicina: 500 mg, 1x/dia, por 5 dias

Sinais de gravidade
  • Internação hospitalar
  • Afastar outras causas de gravidade
  • Avaliar presença de infecção bacteriana
  • Considerar imunoglobulina humana
  • Considerar anticoagulação
  • Considerar pulso de corticoide
Sulfato de hidroxicloroquina:
D1 400 mg, 12/12h
D2 a D5 400 mg, 1x/dia+

Azitromicina: 500 mg, 1x/dia, por 5 dias

É importante destacar que o uso das medicações está condicionado à avaliação médica, com realização de anamnese, exame físico e exames complementares. Nos pontos iniciais, é citado que a prescrição de todo e qualquer medicamento é prerrogativa do médico e que o tratamento do paciente com Covid-19 deve ser baseado na autonomia do médico e na valorização da relação médico-paciente, com o objetivo de oferecer o melhor tratamento disponível no momento.

Veja mais: Anticoagulação na Covid-19: quais as recomendações mais recentes de guidelines e sociedades?

A prescrição de hidroxicloroquina/cloroquina e azitromicina nesse contexto ainda está condicionada à anuência do paciente, com assinatura de termo de consentimento. Atenção também deve ser dada as contraindicações e interações medicamentosas:

Hidroxicloroquina Cloroquina
Contraindicações Gravidez, retinopatia/maculopatia por hidroxicloroquina, hipersensibilidade ao fármaco, miastenia gravis – Hipersensibilidade ao fármaco, insuficiência renal grave

– Usar com cautela em pacientes com doenças cardíacas, hepáticas ou renais, hematoporfiria e doenças mentais

Interações medicamentosas – Amiodarona e flecainida (não coadministrar)

– Interação moderada: digoxina (monitorar), ivabradina e propafenona, dabigatran (reduzir dose para 110 mg), edoxabana (reduzir dose para 30 mg)

– Interação leve: verapamil (reduzir dose) e ranolazina

– Evitar associação com clorpromazina, clindamicina, estreptomicina, gentamicina, heparina, indometacina, tiroxina, isoaniazida e digitálicos

– Atenção para uso concomitante com outros medicamentos que prolongam intervalo QT, como quinolonas e macrolídeos

Observações – Em crianças, priorizar hidroxicloroquina pelo risco de toxicidade da cloroquina

– Sem necessidade de ajuste na insuficiência hepática; ajuste na insuficiência renal somente com clearance < 15 mL/min

– Mais tóxica do que a hidroxicloroquina

– Também deve-se ter cautela com o uso em pacientes com porfiria cutânea tardia, psoríase e outras condições dermatológicas esfoliativas e deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase

– Necessita de ajuste na insuficiência renal

Leia também: Associações médicas se manifestam contra o uso da hidroxicloroquina na Covid-19

Outros pontos destacados são:

  1. Considera-se como exames complementares relevantes nos casos de Covid-19:
Hemograma completo Troponina, CK-MB
TAP e PTT Vitamina D
PCR (de preferência ultrassensível) RT-PCR SARS-CoV-2
TGO, TGP, GGT Sorologia ELISA IgM e IgG para SARS-CoV-2
Ureia, Cr, Na, K, Mg, Ca Teste molecular rápido para coronavírus
Glicemia ECG
Ferritina, D-dímero, LDH TC de tórax
  1. Para pacientes hospitalizados, observar e iniciar tratamento precoce para pneumonia nosocomial, conforme os protocolos das Comissões de Controle de Infecção Hospitalar locais.
  2. Nos pacientes com deficiência ou presunção de deficiência de vitamina D, considerar prescrição de reposição.
  3. Investigar e tratar anemia.
  4. Em pacientes adultos, considerar a administração de sulfato de zinco concomitantemente à hidroxicloroquina/cloroquina + azitromicina.
  5. Monitorar o uso de anticoagulantes
  6. Realizar monitoramento com ECG. A Sociedade Brasileira de Cardiologia recomenda a realização de ECG no primeiro, terceiro e quinto dias de tratamento com hidroxicloroquina/cloroquina e azitromicina.

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