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Craniectomia Descompressiva

Craniectomia Descompressiva para TCE: evidências, incertezas e direções futuras

Tempo de leitura: 4 minutos.

O trauma cranioencefálico (TCE) permanece como o principal problema de saúde pública em todo o mundo, sendo a principal causa de morbidade e mortalidade em países em desenvolvimento. O inchaço cerebral e a hipertensão intracraniana são fatores secundários muito associados com aumento da mortalidade e piora do prognóstico.

A Craniectomia Descompressiva (CD) é o procedimento cirúrgico que consiste na retirada de flap ósseo com abertura da dura-máter para alívio da hipertensão intracraniana (HIC) e redução dos efeitos do inchaço cerebral.
O objetivo deste artigo é apresentar as evidências da CD para o TCE, incertezas e direções futuras.

Perspectivas Históricas

Há evidências que a prática de trepanação é praticada desde o ano 10.000 a.C., conforme relatado em escritos gregos antigos. Berengario da Carpi (1466-1530) desenvolveu a primeira classificação do TCE com seu prognóstico em relação às técnicas cirúrgicas; Theodor Kocher, na era moderna, já descreveu os benefícios da abertura no crânio na presença de aumento da pressão intracraniana; Harvey Cushing publicou, em 1908, trabalho mostrando redução de mortalidade de 50 para 15% após CD subtemporal.

Definições

  • Hemicraniectomia – CD unilateral que consiste na retirada de flap ósseo frontotemporoparietal;
  • Craniectomia Descompressiva Bifrontal – Remoção de osso bifrontal com extensão até a coronal e temporal bilateral.

Subtipos de TCE em que cada CD é utilizada

CD Primária – utilizada para os casos em que é necessário drenagem de hematoma subdural agudo ou outro hematoma, sendo realizado no mesmo tempo a CD para alívio de hipertensão intracraniana e inchaço cerebral identificado no momento da cirurgia, ou para antecipar futuro procedimento de CD. Geralmente realizada dentro de 24h do TCE;
CD Secundária – utilizada para tratamento de hipertensão intracraniana identificada após período de monitorização da pressão intracraniana (PIC).

Força das Evidências

• Há dificuldade na realização dos estudos Randomizados Controlados (RC) em pacientes com TCE grave devido a problemas éticos na composição de grupo controle;
• Pesquisas de efetividade comparada (PEC) têm sido realizadas ultimamente para aproveitar a heterogeneidade de tratamentos em diferentes centros. Estes estudos têm sido utilizados como complementação aos estudos randomizados.

Principais Estudos Randomizados em TCE

DECRA Trial, dados publicados em 2011, envolveu 155 pacientes com TCE grave e HIC moderada em três países (Austrália, Nova Zelândia, Arábia Saudita). Pacientes foram considerados elegíveis para o estudo dentro das primeiras 72h após o TCE se a PIC permanecesse > 20 mmHg por mais de 15 minutos dentro do período de 01 hora (contínuo ou intermitente). Os pacientes foram randomizados para CD bifrontal ou tratamento clínico. A mortalidade foi similar em ambos os grupos (19% x 18%), mas os pacientes com tratamento cirúrgico tiveram pior classificação na Escala de Prognóstico de Glasgow em 06 meses (70% x 51%, p=0,02)

Escala de Coma de Glasgow – o que mudou e pode revolucionar a avaliação de TCE

RESCUEicp Trial, dados publicados em 2016, envolveu 408 pacientes com HIC grave e refratária em 20 países diferentes. Pacientes foram elegíveis para o estudo em qualquer momento do TCE se a PIC permanecesse > 25 mmHg por ao menos 01 hora sem resposta após as medidas de 1º e 2º linha. Os pacientes foram randomizados para CD secundária (Hemicraniectomia ou CD Bifrontal) ou tratamento clínico. Os resultados mostraram redução na mortalidade em pacientes com CD (26,9% x 48,9%), mas aumento nas taxas de estado vegetativo persistente, limitações menores e maiores em relação ao grupo de tratamento clínico;

RESCUEicp-ASDH Trial está em andamento. Este trial estuda a melhor estratégia cirúrgica (CD primária ou secundária) para pacientes com hematoma subdural agudo. Estudo conduzido em 35 locais no mundo, mostrando condutas diferentes em países diferentes, sem consenso sobre o tratamento;

• Estudo conduzido na China comparou a CD clássica (12 x 15 cm de flap ósseo) versus CD limitada (6 x 8 cm) em pacientes com TCE e HIC. Foram 486 pacientes que mostraram que a CD clássica apresenta menor mortalidade (26% x 35%) e melhor prognóstico (39,8% x 28,6%) em relação à CD limitada.

Limitações das Evidências Atuais

• Cerca de 90% das mortes de pacientes com TCE grave acontecem em pacientes pobres ou com baixa renda. Entretanto, menos de 90% dos pacientes do RESCUEicp e todos os paciente do DECRA são de países de alta renda;

• Mais atenção precisa ser dada para a cranioplastia após a craniectomia. Vários estudos têm mostrado melhor prognóstico em pacientes com cranioplastia precoce;

• Outro ponto de debate são as técnicas de CD ancorada que podem trazer alívio da PIC e afastar a necessidade de cranioplastia futura;

• Outro ponto a ser debatido é a necessidade de drenagem de líquor, que tem mostrado em alguns estudos um bom efeito no prognóstico;

• Um ponto sempre em discussão é o que é considerado como incapacidade aceitável por familiares. Tal ponto depende de fatores pessoais, religiosos, culturais e sociais.

Take-home messages

  • Muitos tipos de TCE com HIC e inchaço cerebral podem ser tratados com CD. Entretanto, as atuais evidências mostram:
    ◦ CD bifrontal para TCE leve e moderado não é superior ao tratamento clínico;
    ◦ CD unilateral ou CD bifrontal como última linha de terapia para pacientes com TCE grave e HIC refratária levam a redução da mortalidade, mas com aumento da morbidade;
    ◦ RESCUE-ASDH tem estudado e definido o papel da CD primária em pacientes com Hematoma subdural agudo;
    ◦ A sociedade neurocirúrgica necessita considerar o desenvolvimento de técnicas de CD e cranioplastia, principalmente em países com baixa renda.

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Autor:

Referências:

  • Kolias, Angelos G., et al. “The current status of decompressive craniectomy in traumatic brain injury.” Current trauma reports 4.4 (2018): 326-332.

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