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menina enjoada com uma mão na boca e outra na barriga, com diarreia

Crise de água no RJ: como manejar o paciente com diarreia na emergência?

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As doenças diarreicas representam uma das cinco principais causas de morte em todo o mundo. Em tempos de crise de abastecimento de água no Rio de Janeiro, que apresenta sabor e odor alterados, a preocupação com esta patologia aumenta. A seguir, iremos revisar a abordagem da diarreia no contexto de emergência.

Diarreia

Vamos revisar alguns pontos importantes antes de prosseguirmos:

1) Diarreia é definida como a passagem de fezes amolecidas ou aquosas, geralmente pelo menos três vezes em um período de 24 horas.

2) Definição de acordo com duração dos sintomas:

  • Aguda: 14 dias ou menos de duração;
  • Diarreia persistente: mais de 14, mas menos de 30 dias de duração;
  • Crônica: mais de 30 dias de duração.

3) Diarreia invasiva, ou disenteria, é definida como diarreia com sangue ou muco visível, em contraste com a diarreia aquosa. A disenteria é comumente associada à febre e dor abdominal.

4) Etiologia: a maioria dos casos de diarreia aguda é causada por infecções e é autolimitada. As principais causas de diarreia infecciosa aguda incluem vírus (norovírus, rotavírus, adenovírus, astrovírus e outros), bactérias (Salmonella, Campylobacter, Shigella, Escherichia coli enterotoxigênica, Clostridioides [anteriormente Clostridium] difficile e outros) e protozoários (Cryptosporidium) Giardia, Cyclospora, Entamoeba e outros). Etiologias não infecciosas tornam-se mais comuns à medida que o curso da diarreia persiste e se torna crônico.

5) Em conjunto, a maioria dos casos de diarreia infecciosa aguda é provavelmente viral, como indicado pela observação de que as culturas de fezes são positivas em apenas 1,5 a 5,6% dos casos na maioria dos estudos. Entre aqueles com diarreia grave, no entanto, as causas bacterianas são responsáveis ​​pela maioria dos casos. Os protozoários são menos comumente identificados como agentes etiológicos da doença gastrointestinal aguda.

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Avaliação do paciente com diarreia

1. História

A avaliação inicial de pacientes deve incluir uma história cuidadosa para determinar a duração dos sintomas, a frequência, as características das fezes e os sintomas associados. Além disso, deve-se tentar obter evidências de desidratação (por exemplo, urina amarela escura ou escassa, diminuição do turgor cutâneo, hipotensão ortostática).

Questionar sobre exposições em potencial, como histórico de alimentos, residência, exposição ocupacional, viagens recentes e remotas, animais de estimação e hobbies, também pode fornecer pistas adicionais de diagnóstico.

2. Exame físico

O exame se concentra na avaliação do status do volume e na identificação de complicações. A desidratação pode ser sugerida por membranas mucosas secas, turgor cutâneo diminuído, reduções posturais da pressão arterial e alteração sensorial.

O exame abdominal deve avaliar os achados que podem sugerir íleo ou peritonite, incluindo distensão abdominal, dor com percussão leve, rigidez abdominal ou dor à descompressão.

3. Exames laboratoriais

Os exames não são rotineiramente necessários para a maioria dos pacientes com diarreia aguda. Se houver depleção substancial de volume, um painel metabólico básico deve ser realizado para rastrear hipocalemia ou disfunção renal.

O hemograma completo não distingue de maneira confiável as etiologias bacterianas da diarreia, mas pode ser útil para sugerir doenças graves ou possíveis complicações. Uma contagem baixa de plaquetas pode suscitar preocupação pelo desenvolvimento da síndrome hemolítico-urêmica, e uma reação leucemoide é consistente com o diagnóstico de infecção por C. difficile.

Quando pedir hemoculturas?

As hemoculturas devem ser obtidas em pacientes com febre alta ou que pareçam sistemicamente doentes.

Quando pedir cultura de fezes?

A maioria dos pacientes não precisará deste tipo de exame, e adotaremos uma conduta expectante. No entanto, precisaremos estar atentos para pedir culturas de fezes na hora certa, ou seja, para pacientes com diarreia aguda adquirida na comunidade e as seguintes questões na apresentação:

  • Doença grave (diarreia aquosa abundante, sinais de hipovolemia, passagem de ≥6 fezes não formadas por 24 horas, dor abdominal intensa, necessidade de hospitalização);
  • Características de diarreia inflamatória (diarreia com sangue, fezes mucosas de pequeno volume, febre);
  • Características do hospedeiro de alto risco (por exemplo, idade ≥70 anos, doença cardíaca, condição imunocomprometida, doença inflamatória intestinal, gravidez);
  • Sintomas persistentes por mais de uma semana;
  • Preocupações com a saúde pública (por exemplo, doenças diarreicas em manipuladores de alimentos, profissionais de saúde e indivíduos em creches).

Quando pedir outros exames?

Testes de diagnóstico adicionais dependem dos recursos apresentados. A diarreia extremamente sanguinolenta justifica o teste da toxina Shiga (para identificar Escherichia coli produtora da toxina Shiga [STEC]) e leucócitos fecais ou lactoferrina, se disponível. Os testes para Clostridioides difficile devem ser realizados em casos de uso recente de antibióticos ou exposição a cuidados de saúde. O teste de parasitas não é necessário na maioria dos pacientes com diarreia aguda.

É útil, no entanto, em pacientes com diarreia persistente, em homens que fazem sexo com homens, em hospedeiros imunocomprometidos, durante um surto de transmissão pela água na comunidade (associado a Giardia e Cryptosporidium) ou em diarreia sanguinolenta com poucos ou nenhum leucócito fecal (associado a amebíase intestinal). Os testes parasitários incluem microscopia para óvulos e parasitas, além de testes antigênicos ou moleculares para organismos específicos.

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Manejo dos pacientes com diarreia

A chave da terapia dos pacientes com diarreia é a reposição volêmica, preferencialmente por via oral, com soluções que contenham água, sal e açúcar. Adultos com hipovolemia grave devem receber inicialmente reposição de fluidos intravenosos.

Uma vez cheios, eles podem ser trocados para soluções de reidratação oral. A nutrição adequada durante um episódio de diarreia aguda também é importante.

Quando fazer antibióticos?

Para a maioria dos pacientes com diarreia adquirida na comunidade e não associada a viagens, recomenda-se não administrar rotineiramente a antibioticoterapia empírica, pois benefício da redução dos sintomas não supera as desvantagens (efeitos colaterais, promoção da resistência bacteriana, erradicação da flora normal) na maioria dos indivíduos com diarreia aguda, que geralmente dura pouco e é causada por vírus.

Sugere-se antibioticoterapia empírica para pacientes com doença grave, características sugestivas de infecção bacteriana invasiva (fezes com sangue ou mucoide) ou fatores do hospedeiro que aumentam o risco de complicações.

Mesmo que um patógeno bacteriano seja identificado, nem todos os pacientes necessitam de terapia antimicrobiana, e o Shiga toxin-producing Escherichia coli [STEC]) especificamente não deve ser tratado com antibióticos.

Outros medicamentos:

  1. Antiparasitários: devem ser usados somente para:
  • Amebíase, quando o tratamento de disenteria por Shigella sp fracassar, ou em casos em que se identificam nas fezes trofozoítos de Entamoeba histolytica englobando hemácias;
  • Giardíase, quando a diarreia durar 14 dias ou mais, se identificarem cistos ou trofozoítos nas fezes ou no aspirado intestinal.
  1. Zinco: deve ser administrado, uma vez ao dia, durante 10 a 14 dias: 20 mg/dia.
  2. Agentes antimotilidade: loperamida pode ser usada com cautela em pacientes nos quais a febre está ausente ou é de baixo grau e as fezes não têm sangue. Para pacientes com características clínicas sugestivas de disenteria (febre, fezes com sangue ou mucoide), sugere-se evitar agentes antimotilidade, a menos que antibióticos também sejam administrados devido a preocupações de prolongar a doença nessas infecções. Nestes pacientes, o salicilato de bismuto é uma alternativa. O racecadotril é outro agente antissecretor eficaz.
  3. Probióticos: Probióticos com bactérias benéficas que auxiliam na manutenção ou recolonização do intestino com flora não patogênica também podem ser usados como terapia alternativa. Demonstrou-se que o Lactobacillus GG diminui a duração da diarreia infecciosa infantil e Saccharomyces boulardii pode ser eficaz na diminuição da duração da infecção por C. difficile.

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Referências bibliográficas:

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