Em pacientes graves, apenas a pressão arterial não explica por completo a relação entre oferta e consumo de oxigênio, refletindo a verdadeira demanda metabólica. É necessário, por vezes, lançar mão da aferição do débito cardíaco, visando avaliar se o mesmo está adequado ou não para aquele momento metabólico do paciente. Em pacientes cirúrgicos de alto risco e durante procedimentos cirúrgicos de grande porte, a otimização hemodinâmica é fundamental. 

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Atualmente, existe uma tendência para utilização de métodos hemodinâmicos não invasivos ou até minimamente invasivos. A utilização do padrão-ouro da aferição de débito cardíaco, o cateter de artéria pulmonar, método calibrado e invasivo, nem sempre é factível (expertise da equipe, indicação, disponibilidade da tecnologia). Um crescimento da utilização também dos métodos não calibrados, com a estimativa do débito cardíaco pela análise do contorno de pulso tem sido documentado na literatura.

No entanto, vale a pena levar em conta a população na qual esse tipo de técnica foi validada (pacientes ventilados mecanicamente, sedados e sem drive respiratório, sem uso de dose elevada de droga vasoativa), assim como contraindicações aos métodos derivados, como variação da pressão de pulso e do volume sistólico (arritmias, doses elevadas de droga vasoativa, respiração espontânea).

Sobre o artigo

Foi publicado na Anesthesiology Intensive Therapy, o artigo intitulado Cardiac output estimation based on arterial and venous blood gas analysis: proposal of a monitoring method. O estudo propõe uma base teórica para a estimativa do débito cardíaco, em pacientes cirúrgicos, através de análises gasométricas do sangue venoso e arterial.

Os autores advogam que várias variáveis do princípio de Fick podem ser obtidas de forma direta e indireta através das gasometrias arterial e venosa. Vale ressaltar que o princípio de Fick é o modelo matemático que permite cálculo do débito cardíaco usando o consumo de oxigênio e o conteúdo de oxigênio arterial e venoso misto no sangue. 

Veja abaixo a equação:

VO2 = CO × (CaO2 – CvO2)

VO2: consumo de oxigênio

CO: débito cardíaco

CaO2: conteúdo arterial de oxigênio

CvO2: conteúdo venoso de oxigênio

Após isolarmos o débito cardíaco, observe a equação abaixo: 

CO = VO2 / (CaO2-CvO2)

Vamos então entender como, através da análise sérica gasométrica e da utilização das análises dos gases obtidas a partir dos workstations de anestesia, o VO2, CaO2 e o CvO2 podem ser estimados. 

Sobre o método

De acordo com os autores, em pacientes cirúrgicos de alto risco, a utilização de cateteres venosos centrais e cateteres arteriais é ampla, assim como a disponibilidade de aparelhos de gasometria. Logo, estamos falando de um método passível de aplicação em vários centros. 

Os conteúdos arteriais e venosos de oxigênio podem ser exemplificados pelas seguintes fórmulas:

CaO2 = {(Hg × 1,36 × SaO2) + (PaO2 + 0,0031)} × 10 

CvO2 = {(Hg × 1,36 × SvO2) + (PvO2 + 0,0031)} × 10 

(Hg: hemoglobina; SaO2: saturação arterial de oxigênio; SvO2: saturação venosa mista de oxigênio; PaO2: pressão arterial de oxigênio; PvO2: pressão venosa de oxigênio)

Tendo em vista que a anemia é controlada nesses pacientes, assim como uma taxa fixa de fornecimento de oxigênio é garantida, a saturação venosa mista de oxigênio passa a ser o maior limitante para a fórmula, uma vez que sua aferição depende da análise obtida através do cateter de artéria pulmonar (sangue obtido a partir da extremidade distal do cateter, a nível da artéria pulmonar, ponto que representa o consumo global de oxigênio do organismo). Sendo assim, os autores sugerem que seja utilizada a saturação venosa central de oxigênio, que pode ser obtida a partir da coleta de amostra através de um cateter venoso central. 

Já o consumo de oxigênio é representado pela seguinte fórmula:

VO2 = (FiO2 × ETO2) × MV

VO2: consumo de oxigênio

FiO2: fração inspirada de oxigênio

ETO2: fração expirada de oxigênio

MV: volume minuto

As variáveis relacionadas ao oxigênio podem ser obtidas, segundo Sykes et al., a partir do sensor de oxigênio instalado no circuito ventilatório da workstation de anestesia. Em relação aos dados de volume minuto, o volume corrente também é derivado da própria monitorização da workstation. Equação adicional inclusive pode compensar o volume de espaço-morto quando da utilização de baixos volumes correntes. 

Considerações finais

O método tem como limitação o fato de não permitir análises contínuas. Os autores sugerem uma aferição inicial antes da incisão e aferições regulares posteriormente, visando obter a tendência dos parâmetros e, assim, avaliar a necessidade de adequações no manejo. Outra limitação é o fato de utilizar estimativas fisiológicas indiretas de várias das variáveis descritas ao longo do texto. Segundo os autores, ainda é necessário validação comparativa com métodos padrão-ouro, como o cateter de artéria pulmonar, assim como outros métodos minimamente invasivos. 

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Mensagens práticas

• Em pacientes cirúrgicos de alto risco, a otimização hemodinâmica é fundamental. O emprego de métodos hemodinâmicos não invasivos amplia a utilização desses métodos em diferentes cenários;
• O artigo traz uma proposta de cálculo de débito cardíaco a partir de estimativa de outras variáveis. Logo, além de ser um método não calibrado, estimará o débito cardíaco a partir de variáveis indiretas. A utilização do método, portanto, mesmo após validação com métodos já estabelecidos, demanda cautela e correlação com o quadro clínico de cada paciente;
• Acredito que esse método ficaria mais restrito ao cenário do paciente cirúrgico de alto risco, uma vez que o paciente grave da terapia intensiva encontra uma série de fatores não controláveis que podem dificultar a estimativa indireta das variáveis utilizadas (dose elevada de droga vasoativa, arritmias cardíacas, distúrbios respiratórios agudos, hipoxemia grave, entre outros…).

Referências bibliográficas:

• Gutiérrez DSG, Gutiérrez JJJ, Ruiz-Villa JO. Cardiac output estimation based on arterial and venous blood gas analysis: proposal of a monitoring method. Anaesthesiol Intensive Ther. 2021;53(2):179-183. doi:10.5114/ait.2021.105730

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