A síndrome coronariana aguda (SCA) corresponde a um termo usado para se referir a um infarto agudo do miocárdio (IAM) ou angina instável. Após sua ocorrência não é incomum que os pacientes apresentem transtorno depressivo maior. Na verdade, pacientes que tiveram SCA recentemente possuem 3 vezes mais chance de desenvolverem depressão do que a média da população, sendo isso compatível com uma prevalência de 20 a 30%, o que é bastante significativo. Por isso resolvemos abordar algumas considerações sobre este tema, baseadas em informações encontradas no artigo Psychosocial factors in acute coronary syndrome, acessado no UpToDate.
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Ocorrência da síndrome coronariana aguda
A SCA muitas vezes ocorre pela manhã e parece ser mais comum nos meses de inverno, nas segundas-feiras e em certos feriados (como Natal e Ano Novo). A exposição ao congestionamento no trânsito, poluição e ingestão excessiva de alimentos em uma única refeição são outros fatores associados. Dentre as questões psiquiátricas ligadas ao quadro, observa-se que a presença do uso de substâncias (como cocaína), sentimento de raiva, ansiedade, depressão e a presença de estressores agudos e crônicos.
A natureza dos estressores pode ser bastante variada, como uma separação ou a exposição à violência ou morte de alguém próximo. O paciente exposto a esses estressores pode chegar a desenvolver transtornos mentais, como o transtorno de adaptação/ajustamento, transtorno de estresse agudo e transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) (saiba mais sobre eles aqui). Os pacientes com estes transtornos possuem uma chance significativamente maior de desenvolverem síndrome coronariana do que aqueles sem o transtorno. Já a depressão não só parece estar relacionada à SCA, como a um aumento da mortalidade. Alguns estudos indicam que quanto mais grave a depressão, maior o risco de doença cardiovascular.
As formas pelas quais esses fatores podem precipitar a ocorrência da SCA envolvem alterações fisiológicas (intensificadas pelos fatores estressantes ao ativar o sistema nervoso simpático), plaquetárias, relacionadas ao metabolismo cardíaco e disfunções em circuitos neurais de algumas regiões do cérebro (como a amígdala e o córtex pré-frontal).
Depressão e síndrome coronariana aguda
Agora vamos nos deter mais sobre a depressão, já que é um fator de risco tanto para a mortalidade como para outros efeitos adversos cardiovasculares. Portanto, ela não deve ser encarada como uma reação “normal” após uma SCA, ao contrário do que muitos pensam.
Embora alguns dos pacientes deprimidos que tiveram SCA possam apresentar remissão espontânea do quadro, outros muitos permanecerão com ele, não sendo possível prever quais casos evoluirão de cada forma. Isso justifica a realização de uma triagem de sintomas depressivos entre aqueles que tiveram SCA dentro de 3 meses após o evento a fim de identificar e tratar os que necessitam.
O diagnóstico de depressão nestes casos deve ser feito baseado na avaliação clínica, física e psíquica, considerando os critérios diagnósticos descritos pelo DSM-5 ou pela CID-10. Contudo, é necessária atenção pois alguns dos sintomas depressivos podem se sobrepor a alterações comuns entre pacientes que tiveram SCA (ex: alterações no sono, peso e fadiga). O uso de algumas medicações também pode apresentar como efeito colateral sintomas depressivos e, por isso, devem sempre ser investigados (ex: bloqueadores alfa-adrenérgicos, a clonidina, a digoxina e a amiodarona — que na verdade pode desencadear hipotireoidismo, sendo este um diagnóstico diferencial do transtorno depressivo maior).
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De forma complementar à avaliação clínica, alguns instrumentos podem ajudar no diagnóstico. Alguns exemplos são o PHQ-9, o inventário de depressão de Beck e a escala hospitalar de ansiedade e depressão, todos disponíveis em português.
A gravidade e duração da depressão influenciam no prognóstico. Caso o quadro não seja adequadamente avaliado e tratado, pode acabar se relacionando a um pior prognóstico e aumento da mortalidade. A piora da mortalidade pode se dar tanto por alguns mecanismos já citados (como as alterações autonômicas), como também pelo aumento do risco de suicídio. Estudos avaliaram que as chances de cometer suicídio no primeiro mês após um infarto pode ser até 3 vezes maior em comparação com a população saudável, permanecendo elevado ainda nos 5 primeiros anos após o infarto.
Por estar ligada a afetos negativos e a prejuízos no funcionamento, a depressão também termina por contribuir para que o paciente não tenha boa adesão ao tratamento proposto após a SCA, como prática de atividade física, alterações dietéticas, uso da medicação prescrita, etc.
Tratamento
Todos esses fatores justificam identificar e tratar o quanto antes os pacientes deprimidos. A abordagem terapêutica envolve apoio social, prática supervisionada de atividade física e, principalmente, psicoterapia e/ou farmacoterapia.
A psicoterapia está indicada quando o paciente não quer fazer o uso de um psicofármaco, seja por temer seus efeitos colaterais ou interações medicamentosas, seja por opção. Da mesma forma, os pacientes que não possuem acesso à psicoterapia ou que a rejeitam por alguma razão podem se beneficiar do uso isolado da medicação. Contudo, o uso combinado de psicoterapia e psicofármaco parece ser o mais indicado.
Dentre as opções de psicoterapia podemos destacar as técnicas cognitivo-comportamental (TCC), a terapia interpessoal, a psicoterapia focada na resolução de problemas, psicoterapia psicodinâmica e a psicoterapia de apoio. Mesmo sozinha a psicoterapia se mostra como uma abordagem eficaz para esses pacientes, sendo capaz de reduzir a mortalidade nesses casos.
Do ponto de vista farmacológico, a preferência deve ser feita pelos inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS), seguida pelos inibidores seletivos da recaptação de serotonina e noradrenalina, bupropiona e mirtazapina.
A prescrição de ISRSs se mostrou como uma boa opção terapêutica e segura para esses pacientes. Embora não haja dados que indiquem a superioridade de algum fármaco em especial, 2 drogas dessa classe merecem destaque: a sertralina e o escitalopram, já que possuem um menor perfil de interação medicamentosa. Já o citalopram geralmente é evitado em cardiopatas, pois pode aumentar o intervalo QT. A fluoxetina, a paroxetina e a fluvoxamina, por sua vez, possuem maior perfil de interação farmacológica. Todas as medicações devem ser usadas em doses terapêuticas e aumentadas, conforme a necessidade ou tolerância do paciente.
Devem ser evitados os antidepressivos tricíclicos (ATC) e os inibidores da monoaminoxidase (IMAOs). Os tricíclicos possuem maior perfil de efeitos adversos, dificultando a tolerância dos pacientes. Também estão relacionados à cardiotoxicidade e possível letalidade em overdose. Já os IMAOs podem causar alterações na pressão arterial e interagir com alimentos e outros fármacos, além de também se mostrarem mais perigosos em altas doses.
Finalmente, esteja atento, pois quadros com de ideação suicida ou homicida, com sintomas psicóticos ou catatônicos, resistentes ao tratamento inicial e associados à comorbidades devem ser preferencialmente encaminhados ao especialista.
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Referências Bibliográficas:
- Tofler GH. Psychosocial factors in acute coronary syndrome. Silver JM, Solomon D, eds. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. (Accessed on October 26th, 2020).
25 mar. 2024 
4 min. 
