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homem com as mãos na cabeça sofrendo depressão

Depressão: uso da escala PHQ-9 para triagem e acompanhamento

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Um recente artigo publicado agora em outubro no Journal of the American Medical Association (JAMA) discute o uso da escala PHQ-9 (9-item Patient Health Questionnaire) em pacientes com depressão.

O transtorno depressivo maior além de ser razoavelmente comum, é também uma comorbidade frequente de outras doenças ou transtornos. Possui um grande impacto sobre a funcionalidade do paciente e está associado à morbidade psicossocial e mortes prematuras.

Sua prevalência anual é estimada em 8% e ao longo da vida em importantes 19%. Por isso há uma preocupação com os casos subdiagnosticados, especialmente na atenção primária. O uso de questionários que o próprio paciente pode preencher têm sido recomendado por órgãos médicos, apesar de alguma controvérsia envolvendo este assunto.

Várias escalas têm sido desenvolvidas para avaliar depressão. Na prática clínica, os questionários preenchidos pelos próprios pacientes podem ser considerados como preferidos em relação aos que precisam ser preenchidos pelos médicos. As escalas de avaliação de depressão apresentam como vantagens: triagem, avaliar a gravidade do quadro e monitorar a resposta ao tratamento.

Escala PHQ-9 na depressão

O PHQ-9 é um dos instrumentos mais estudados para avaliar depressão na atenção primária, estando disponível em português. Ele consiste em nove perguntas, que correspondem a nove critérios diagnósticos para depressão. Cada item pode receber até quatro respostas (0-3 pontos), indicando a frequência da presença dos sintomas nas duas últimas semanas. A essas nove perguntas sobre os sintomas segue-se uma sobre impacto funcional.

Veja também: Depressão x Doença Coronariana: existe nexo causal?

A pontuação total varia de 0 a 27 e representa a soma das respostas dos nove itens. A gravidade do quadro seria estimada conforme o seguinte: 0-4 pontos – sem depressão; 5-9 pontos – transtorno depressivo leve; 10-14 pontos – transtorno depressivo moderado; 15-19 pontos – transtorno depressivo moderadamente grave e de 20 a 27 pontos – transtorno depressivo grave.

Cabe ressaltar que esta não é uma ferramenta diagnóstica, mas que pode ajudar na triagem dos pacientes com suspeita do quadro. Dessa forma, há uma discussão sobre o ponte de corte que poderia ser considerado adequado para este fim. Alguns sugerem um corte que promova um equilíbrio entre sensibilidade e especificidade, mas o ideal das ferramentas de triagem é que possuam maior sensibilidade. Infelizmente esse ponto de corte varia entre os estudos, mas o mais recomendado é um corte a partir de dez pontos.

Já a avaliação da gravidade do quadro pode ser de auxílio no estabelecimento de um tratamento. Os guidelines da American Psychiatric Association recomendam monoterapia com psicoterapia ou farmacoterapia nos casos leves a moderados. Nos casos graves, a escolha é pela farmacoterapia.

Enquanto isso, o Instituto Nacional Europeu de Excelência em Saúde e Cuidado possui seus próprios guidelines para manejo e tratamento da depressão, que desencorajam a farmacoterapia como primeira opção de tratamento para os quadros leves, mas recomenda a associação entre fármaco e psicoterapia para os casos moderados e graves.

Inicialmente era recomendado um intervalo de cinco pontos entre cada patamar de gravidade no PHQ-9 (leve, moderado, moderadamente grave e grave), contudo isso também é controverso: se por um lado facilita a memorização do médico, por outro, não necessariamente foi considerado na sua proposta o quanto poderia afetar a escolha terapêutica e suas implicações clínicas.

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Quando usar a escala PHQ-9

Alguns estudos na atenção primária encontraram que o PHQ-9 superestima a gravidade da depressão ao classificá-la em categorias quando comparado com as classificações de gravidade medidas pelos clínicos. Porque o PHA-9 faz um superdiagnóstico de depressão grave, enquanto subdiagnostica casos leves, seu uso pode resultar em um menor número de encaminhamentos à psicoterapia, ao mesmo tempo que aumenta a crença de que a medicação é a primeira linha de tratamento.

No que diz respeito à resposta ao tratamento, geralmente julgamos sua eficácia segundo questões não estruturadas, amplas e globais, como perguntar ao paciente como está se sentindo. Nesse sentido o uso de escalas pode ser interessante para ajudar a medir essa resposta, permitindo avaliar o verdadeiro sucesso do tratamento. Isso é especialmente importante, pois pacientes que mantém sintomas residuais e/ou resposta parcial ao tratamento possuem maior risco de recaída.

Para isso o PHQ-9 mostrou-se um instrumento válido. Ao medir os resultados do tratamento na prática clínica, a magnitude de mudança nos sintomas depressivos é tão grande no PHQ-9 quanto no escalas de classificação clínica. Em estudos na atenção primária, o uso de uma abordagem de cuidados baseados em medidas para tratar a depressão com o PHQ-9, comparado com o tratamento usual, resultou em uma taxa de resposta significativamente maior (67,0% x 59,7%) e taxa de remissão (46,7% x 42,8%) para depressão.

Finalmente, podemos concluir que este é um instrumento complementar interessante, mas que possui limitações. É válido para triagem e, caso seu resultado seja sugestivo, a entrevista clínica complementar deve ser realizada para avaliar a real presença do transtorno.

Para os pacientes em tratamento, a escala poderia ser aplicada em cada retorno para avaliar o grau de melhora/resposta à abordagem. Contudo, no que diz respeito ao tipo de tratamento, este não deve ser determinado por esta escala, mas pela avaliação médica.

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Referência bibliográfica:

  • Mark Zimmerman. Using the 9-Item Patient Health Questionnaire to Screen for and Monitor Depression. JAMA, Published online October 18, 2019.

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