Derrame pleural: veja como é feito o diagnóstico com exames de imagem

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Essa semana no Portal da PEBMED falamos sobre orientações para o manejo de pacientes com derrame pleural. Por isso, em nossa publicação semanal de conteúdos compartilhados do Whitebook Clinical Decision, separamos os critérios sobre apresentação clínica e critério diagnóstico de derrame pleural.

Veja as melhores condutas médicas no Whitebook Clinical Decision!

Este conteúdo deve ser utilizado com cautela, e serve como base de consulta. Este conteúdo é destinado a profissionais de saúde. Pessoas que não estejam neste grupo não devem utilizar este conteúdo.

Princípios:

  • Define mal o volume de líquido acumulado.
  • Imagem normal não exclui o diagnóstico de derrame pleural.
  • Conceito: Pulmão é menos denso que o líquido: Pulmão flutua sobre o líquido. O pulmão mantém sua conformação original em toda as fases de colapso.

Incidência póstero-anterior (PA) em ortostase:

  • Velamento homogêneo, com densidade de partes moles, localizado inferiormente, no hemitórax, obliterando o ângulo do seio costofrênico.
  • Parábola de Damoiseau ou sinal do menisco.
  • Preenchimento do seio costofrênico a partir do acúmulo de aproximadamente 200 ml de líquido.
  • DP Subpulmonar: aparente elevação do hemidiafragma.
  • Outros achados: Desvio do mediastino contralateral ao DP em caso de grandes volumes; Atelectasia ipsilateral; Inversão diafragmática.

Incidência ântero-posterior (AP) supina:

  • Comumente realizada em pacientes de unidades intensivas
  • Acúmulo do líquido livre em porções dependentes da gravidade
  • Achados: Aumento da opacidade do hemitorax correspondente com preservação da trama vascular; Perda da silhueta aguda do hemidiafragma ipsilateral; Elevação do hemidiafragma; Espessamento aparente das fissuras pulmonares.

Incidência lateral com raios horizontais (Hjelm-Laurell):

  • Evidencia líquido livre na cavidade pleural por efeito da gravidade;
  • Evidencia mesmo pequenos volumes de líquido, principalmente à expiração profunda;
  • Avaliação de volume mínimo para toracocentese: distância parede torácica- borda pulmonar > 10 mm;
  • Idealmente realizar em ambos os decúbitos laterais.

Vantagens:

  • Grande sensibilidade: mesmo em pequenos DP.
  • Pode guiar toracocentese.
  • Beira-leito, podendo ser utilizado nos pacientes críticos.
  • Permite ainda mensuração do volume de derrame.
  • Melhora o diagnóstico diferencial entre DP x espessamento pleural com o auxílio do Doppler.

Achados:

  • Área anecóica / hipoecóica entre a pleura parietal e visceral que varia conforme a ventilação.
  • Balanço de estruturas como uma lingueta (tongue-like).
  • Simples x complexas (densidades diferentes – normalmente exsudatos).
  • Zona de segurança: Avaliar distância pleural e de órgãos sólidos/ diafragma.
  • Mensuração de volume: (Classificação de Tsai et. al)
    • Mínimo: acomete apenas o ângulo costo-frênico.
    • Pequeno: pequena extensão além do ângulo-costofrênico dentro do campo de um probe.
    • Moderado: dentro da campo de um a dois probes.
    • Grande: além do campo de dois probes.
  • Abordável: > 1 cm de profundidade.
  • Septações: Malignidade, infecção pleural.

Achados: Opacidades em porções dependentes da gravidade no tórax posterior.Útil para avaliar condições pulmonares associadas, assim como os efeitos do derrame sobre o parênquima pulmonar além de avaliar espessamento pleural.

Melhor exame para estimar o volume do derrame pleural.

Auxilia na avaliação de malignidade do DP: Nodulações pleurais, acometimento da pleura mediastinal, espessamento pleural > 1 cm.

USG é preferível a TC quando a dúvida é somente a existência do DP.

Transudatos:

  • Insuficiência cardíaca congestiva (ICC);
  • Cirrose;
  • Síndrome nefrótica;
  • Glomerulonefrite;
  • Síndrome de veia cava superior;
  • Urinotórax;
  • Diálise peritoneal;
  • Mixedema;
  • Hipoalbuminemia;
  • Sarcoidose;
  • Fistulas liquóricas para a pleura;
  • Embolia pulmonar.

Exsudatos:

  • Doenças neoplásicas: metástases, mesotelioma, linfoma, linfoma associado a piotórax;
  • Doenças infecciosas: bacterianas, fúngicas, parasitárias, virais, tuberculose;
  • Embolia pulmonar;
  • Doenças gastrointestinais: pancreatite, abscesso subfrênico/ hepático/esplênico, perfuração esofagiana, pós operatório de cirurgia abdominal, hérnia diafragmática, pós transplante hepático, esclerose de variazes esofagianas;
  • Doenças cardíacas: síndrome de Dressler, doença pericárdica, pós operatório de revascularização miocárdica;
  • Condições gineco-obstétricas: síndrome de hiperestimulação ovariana, derrame pleural fetal, pós parto, síndrome de Meigs, endometriose;
  • Colagenoses: artrite reumatoide, Lupus eritematoso sistêmico, lúpus-like relacionado à medicamentos, sd. Sjögren, febre familiar do Mediterrâneo, sd. Churg-Strauss, granulomatose de Wergener;
  • Relacionado à fármacos: nitrofurantoína, dantrolene, derivados do ergot, amiodarona, procarbamazepina, metotrexate, dasatinib, interleucina 2;
  • Miscelânia: Asbestose, pós-transplante pulmonar, pós transplante de medula óssea, síndrome da unha amarela, Sarcoidose, uremia, radioterapia, afogamento, amiloidose, queimaduras elétricas;
  • Hemotórax;
  • Quilotórax.
Este conteúdo foi desenvolvido por médicos, com objetivo de orientar médicos, estudantes de medicina e profissionais de saúde em seu dia-a-dia profissional. Ele não deve ser utilizado por pessoas que não estejam nestes grupos citados, bem como suas condutas servem como orientações para tomadas de decisão por escolha médica. Para saber mais, recomendamos a leitura dos termos de uso dos nossos produtos.
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