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Dessaturação cerebral de oxigênio após cirurgia cardíaca

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A espectroscopia infravermelha (NIRS) é uma tecnologia não invasiva que fornece informações contínuas sobre os níveis regionais de oxigênio tecidual. Pode ser utilizada para monitorar a saturação de oxigênio cerebral (SctO2) e o fluxo sanguíneo cortical, ajudando a detectar eventos isquêmicos e orientar intervenções para otimizar o suprimento de oxigênio cerebral em pacientes de cirurgia cardíaca e não cardíaca.

Sabemos que pacientes submetidos à cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea (CEC) apresentam risco de hipóxia cerebral e que baixos níveis de SctO2 estão associados a disfunção neurocognitiva no pós-operatório.

Foi realizado um estudo prospectivo observacional, na Austrália, de dezembro de 2017 a dezembro de 2018, cujo objetivo era medir as alterações perioperatórias e pós-operatórias na SctO2 em pacientes adultos submetidos à cirurgia cardíaca e comparar esses achados com um grupo de referência de pacientes submetidos à cirurgia não cardíaca sob anestesia geral. A hipótese é que os valores de SctO2 diminuiriam após a cirurgia cardíaca, mas que tal dessaturação se resolveria na primeira semana após a operação.

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O grupo estudado (submetido a cirurgia cardíaca) contava com 34 pacientes com média de idade de 64 anos e teve a  SctO2 medida antes da cirurgia (basal), após a intubação traqueal, antes, durante e após a CEC e diariamente do 2° ao 7° dia de pós operatório (ou até alta da unidade de terapia intensiva – UTI), enquanto o grupo referência (submetido a cirurgia não cardíaca) continha 36 pacientes com média de idade de 56 anos com medidas realizadas antes das cirurgias, após a intubação traqueal, após a extubação e diariamente do 2° ao 7° dia (ou até a alta da UTI). 

Dessaturação cerebral de oxigênio após cirurgia cardíaca

Resultados

No grupo estudado, as cirurgias mais comuns foram a revascularização do miocárdio (82,4%) seguido do reparo ou troca valvar (26,5%).  A maioria dos pacientes apresentavam hipertensão arterial sistêmica (64,7%), doença isquêmica coronariana (61,8%) e diabetes melitus (50%). A SctO2 basal foi de 63,7%. Após a intubação, a SctO2 aumentou para 68,3% e diminuiu para 61,3% após o início da CEC. Na chegada à UTI, a SctO2 era de 61,0%. No dia 2, a média de SctO2 foi de 59,3%. Do 2° ao 7° dia após a cirurgia cardíaca, a SctO2 continuou a diminuir, sem alterações significativas na SpO2, FIO2 e concentração de hemoglobina sérica. A menor média de SctO2 durante o período de observação foi de 49,6%.

No grupo referência, foram realizadas cirurgias de diferentes tipos de especialidades. A SctO2 basal foi de 66,3%. A média de SctO2 intraoperatória foi de 65,3% e 73,4% após a extubação. No dia 2, SctO2 era de 65,6% e na alta hospitalar, SctO2 era 67,0%. 

Discussão

O principal achado deste estudo foi o declínio da SctO2, desde a CEC até o 7° dia de pós-operatório no grupo estudado. Na alta hospitalar, os valores de SctO2 pós-operatório permaneceram abaixo da linha de base em 97% dos pacientes de cirurgia cardíaca. A dessaturação cerebral pós-operatória não foi observada no grupo de referência.

Cirurgia cardíaca, doença vascular periférica e tempo após a cirurgia foram os únicos fatores relevantes associados a maior dessaturação cerebral. Foi observado queda significativa da concentração de hemoglobina em ambos os grupos a partir do primeiro dia de pós-operatório, sem queda nos dias seguintes. No entanto, não houve interação significativa entre o grupo e a hemoglobina, indicando que o efeito da cirurgia cardíaca na SctO2 foi independente das concentrações de hemoglobina e que é improvável que a hemoglobina seja o principal fator responsável pela dessaturação cerebral observada.

O declínio da SctO2 após as primeiras horas de cirurgia pode ser explicado por fatores, como anestésicos específicos administrados durante a anestesia e na UTI, hipovolemia transitória, mudanças no posicionamento e pressão intratorácica, disfunção microcirculatória perioperatória, tremores, mudanças na temperatura e um aumento da demanda de oxigênio à medida que os pacientes são retirados da ventilação mecânica. No entanto, esses fatores não explicam por que os valores de SctO2 continuam a diminuir após o 2° dia de UTI, quando os pacientes estavam hemodinamicamente estáveis. Uma razão pode ser que a população de pacientes de cirurgia cardíaca seja intrinsecamente vulnerável à hipóxia cerebral. Esses pacientes têm valores basais de SctO2 mais baixos do que voluntários saudáveis e fatores como insuficiência ventricular esquerda e anemia. Além disso, durante a cirurgia cardíaca, os pacientes apresentam risco de hipoxemia, hiperoxemia, isquemia e reperfusão hiperóxica, que aumentam a produção de espécies reativas de oxigênio e induzem estresse oxidativo. 

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O presente estudo não conseguiu associar baixos níveis de SctO2 com desfecho neurológico. A possibilidade de isquemia cerebral assintomática não pode ser excluída pois não foram realizados exames de imagens cerebrais no pós-operatório. Porém, estudos anteriores apontam que 54% dos pacientes submetidos a cirurgia cardíaca com CEC apresentam lesões isquêmicas no pós-operatório. 

Conclusão

A dessaturação de oxigênio cerebral pós-operatória é comum após cirurgia cardíaca com CEC. Os valores de SctO2 diminuem substancialmente no período pós-operatório e permanecem abaixo da faixa normal até o 7° dia na maioria dos pacientes. Embora baixos valores de SctO2 estejam associados à anemia pós-operatória, é improvável que a hemoglobina seja o único fator responsável. Os mecanismos subjacentes e o tempo para resolução de tal dessaturação cerebral requerem investigação adicional.

Autor(a):

Referências bibliográficas:

  • Cioccari L, Bitker L, Toh L, Hacking D, Cutuli SL, Osawa EA.; Yanase F, Naorungroj T, Luethi N, Michalopoulos A, Woo S, Wang J, Eastwood GM, Weinberg L, Bellomo R. Prolonged postoperative cerebral oxygen desaturation after cardiac surgery, European Journal of Anaesthesiology. September 2021;38(9):966-974. doi: 10.1097/EJA.0000000000001391.
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