Devemos operar a diverticulite de repetição?
Estudo comparou a qualidade de vida de pacientes tratados de forma conservadora e que passaram por cirurgia para diverticulite de repetição.
A doença diverticular é extremamente comum, principalmente com o envelhecimento da população. A principal complicação é a diverticulite e felizmente a maior parte dos episódios de apresentam curso benigno sendo inclusive questionado a necessidade do uso de antibióticos em casos particulares. Por uma tendência ao tratamento conservador alguns pacientes são tratados diversas vezes por surtos recorrentes de diverticulite. No entanto, não havia uma comparação a respeito da qualidade de vida de pacientes com este perfil de doença recorrente entre tratamento conservador e a realização de retossigmoidectomia videolaparoscópica.
Um grupo da Finlândia então resolveu realizar um ensaio clínico aberto comparando a qualidade de vida dos pacientes com diverticulite de repetição ou após episódio de caso complicado submetidos a retossigmoidectomia laparoscópica eletiva ou tratamento conservador. (LASER – Trial)
Leia também: ACSCC 2020: Qual a melhor abordagem ao paciente com diverticulite aguda?
Métodos
Estudo multicêntrico realizado em 6 centros na Finlândia sendo 2 universitários, englobando pacientes com diverticulite recorrentes, persistente ou complicada. Foram incluídos para análises pacientes com pelo menos 3 episódios de diverticulite nos últimos 2 anos, sendo que pelo menos um caso confirmado por tomografia. As complicações foram definidas como abcessos, fístulas ou ar livre na cavidade, sendo que ar pericólico não definia o episódio como complicado.
A randomização foi feita na proporção 1:1 e divididos em tratamento conservador ou retossigmoidectomia eletiva. A cirurgia só seria realizada 3 meses após a randomização do paciente.
Foi definido como desfechos primários a pontuação dos pacientes em questionário específico para qualidade de vida por doença gastrointestinal (GIQLI), que variava de 0 a 144, sendo quanto maior a pontuação melhor a qualidade de vida.
Resultados
Entre setembro de 2014 e outubro de 2018, 128 paciente foram candidatos à randomização, sendo que efetivamente foram randomizados 45 para cada grupo. Após as exclusões, 85 pacientes permaneceram para a análise, 26 homens com idade média de 53,62 anos e 59 mulheres com idade média de 57,08 anos, sendo 41 no grupo cirúrgico e 44 no grupo conservador.
No grupo cirúrgico 4 pacientes apresentaram complicações relacionadas a anastomose, sendo que 2 drenados percutâneos e os outros 2 cirurgias de urgência e realização de transversostomia (em ambos o estoma foi revertido posteriormente). Isto resulta numa taxa de complicação grave de 10%. No grupo conservador 2 pacientes foram submetidos a cirurgia nos 6 primeiros meses de observação, 1 por diverticulite recorrente e outro por dor crônica.
Ao final dos 6 meses de observação 72 pacientes (37 cirurgia e 35 conservador) responderam ao questionário de qualidade de vida. A média de acréscimo de pontuação do grupo cirúrgico foi 11,96 pontos maior que o grupo conservador (p = 0,005), assim como a pontuação final era maior no grupo cirúrgico 114,92 x 101,97 do que no grupo conservador (p = 0,005).
Os pacientes de ambos os grupos estavam satisfeitos com o seu tratamento aos 6 meses de observação, sendo que os pacientes do grupo cirúrgico apresentavam menos queixas de dor.
Saiba mais: Qual o melhor manejo da diverticulite complicada?
Discussão
Muitos outros estudos compararam o tratamento conservador e cirurgia na diverticulite levando em consideração as complicações relacionadas a doença, porém não relacionavam a qualidade de vida do paciente. Aqueles que avaliavam qualidade de vida relacionada com sigmoidectomia na maioria eram retrospectivos.
Um outro ensaio clínico (Direct Trial), também fez uma comparação semelhante a deste estudo, porém não inclui no braço de tratamento clínico pacientes com abcessos tratados conservadoramente. Ambos utilizaram o mesmo questionário e apresentaram resultados semelhantes nos dois grupos.
Em conclusão, a sigmoidectomia laparoscópica é eficaz na melhoria da qualidade de vida dos pacientes com diverticulite recorrente porem carreia um risco de 10% de complicação grave e necessidade de intervenção.
Para levar para casa
Muitas vezes negligenciada, a qualidade de vida é um importante fator na decisão de condutas. Apesar das complicações inerentes, a sigmoidectomia laparoscópica é uma ótima opção terapêutica para casos recorrente, mesmo que leves. A decisão operatória torna-se ainda mais fácil quando o paciente possui uma boa capacidade funcional e idade mais jovem.
Referências bibliográficas:
- Santos A, Mentula P, Pinta T, Ismail S, Rautio T, Juusela R, Lähdesmäki A, Scheinin T, Sallinen V. Comparing Laparoscopic Elective Sigmoid Resection With Conservative Treatment in Improving Quality of Life of Patients With Diverticulitis: The Laparoscopic Elective Sigmoid Resection Following Diverticulitis (LASER) Randomized Clinical Trial. JAMA Surg. 2020 Nov 18:e205151. doi: 1001/jamasurg.2020.5151. Epub ahead of print. PMID: 33206182; PMCID: PMC7675217.
A doença diverticular é extremamente comum, principalmente com o envelhecimento da população. A principal complicação é a diverticulite e felizmente a maior parte dos episódios de apresentam curso benigno sendo inclusive questionado a necessidade do uso de antibióticos em casos particulares. Por uma tendência ao tratamento conservador alguns pacientes são tratados diversas vezes por surtos recorrentes de diverticulite. No entanto, não havia uma comparação a respeito da qualidade de vida de pacientes com este perfil de doença recorrente entre tratamento conservador e a realização de retossigmoidectomia videolaparoscópica.
Um grupo da Finlândia então resolveu realizar um ensaio clínico aberto comparando a qualidade de vida dos pacientes com diverticulite de repetição ou após episódio de caso complicado submetidos a retossigmoidectomia laparoscópica eletiva ou tratamento conservador. (LASER – Trial)
Leia também: ACSCC 2020: Qual a melhor abordagem ao paciente com diverticulite aguda?
Métodos
Estudo multicêntrico realizado em 6 centros na Finlândia sendo 2 universitários, englobando pacientes com diverticulite recorrentes, persistente ou complicada. Foram incluídos para análises pacientes com pelo menos 3 episódios de diverticulite nos últimos 2 anos, sendo que pelo menos um caso confirmado por tomografia. As complicações foram definidas como abcessos, fístulas ou ar livre na cavidade, sendo que ar pericólico não definia o episódio como complicado.
A randomização foi feita na proporção 1:1 e divididos em tratamento conservador ou retossigmoidectomia eletiva. A cirurgia só seria realizada 3 meses após a randomização do paciente.
Foi definido como desfechos primários a pontuação dos pacientes em questionário específico para qualidade de vida por doença gastrointestinal (GIQLI), que variava de 0 a 144, sendo quanto maior a pontuação melhor a qualidade de vida.
Resultados
Entre setembro de 2014 e outubro de 2018, 128 paciente foram candidatos à randomização, sendo que efetivamente foram randomizados 45 para cada grupo. Após as exclusões, 85 pacientes permaneceram para a análise, 26 homens com idade média de 53,62 anos e 59 mulheres com idade média de 57,08 anos, sendo 41 no grupo cirúrgico e 44 no grupo conservador.
No grupo cirúrgico 4 pacientes apresentaram complicações relacionadas a anastomose, sendo que 2 drenados percutâneos e os outros 2 cirurgias de urgência e realização de transversostomia (em ambos o estoma foi revertido posteriormente). Isto resulta numa taxa de complicação grave de 10%. No grupo conservador 2 pacientes foram submetidos a cirurgia nos 6 primeiros meses de observação, 1 por diverticulite recorrente e outro por dor crônica.
Ao final dos 6 meses de observação 72 pacientes (37 cirurgia e 35 conservador) responderam ao questionário de qualidade de vida. A média de acréscimo de pontuação do grupo cirúrgico foi 11,96 pontos maior que o grupo conservador (p = 0,005), assim como a pontuação final era maior no grupo cirúrgico 114,92 x 101,97 do que no grupo conservador (p = 0,005).
Os pacientes de ambos os grupos estavam satisfeitos com o seu tratamento aos 6 meses de observação, sendo que os pacientes do grupo cirúrgico apresentavam menos queixas de dor.
Saiba mais: Qual o melhor manejo da diverticulite complicada?
Discussão
Muitos outros estudos compararam o tratamento conservador e cirurgia na diverticulite levando em consideração as complicações relacionadas a doença, porém não relacionavam a qualidade de vida do paciente. Aqueles que avaliavam qualidade de vida relacionada com sigmoidectomia na maioria eram retrospectivos.
Um outro ensaio clínico (Direct Trial), também fez uma comparação semelhante a deste estudo, porém não inclui no braço de tratamento clínico pacientes com abcessos tratados conservadoramente. Ambos utilizaram o mesmo questionário e apresentaram resultados semelhantes nos dois grupos.
Em conclusão, a sigmoidectomia laparoscópica é eficaz na melhoria da qualidade de vida dos pacientes com diverticulite recorrente porem carreia um risco de 10% de complicação grave e necessidade de intervenção.
Para levar para casa
Muitas vezes negligenciada, a qualidade de vida é um importante fator na decisão de condutas. Apesar das complicações inerentes, a sigmoidectomia laparoscópica é uma ótima opção terapêutica para casos recorrente, mesmo que leves. A decisão operatória torna-se ainda mais fácil quando o paciente possui uma boa capacidade funcional e idade mais jovem.
Referências bibliográficas:
- Santos A, Mentula P, Pinta T, Ismail S, Rautio T, Juusela R, Lähdesmäki A, Scheinin T, Sallinen V. Comparing Laparoscopic Elective Sigmoid Resection With Conservative Treatment in Improving Quality of Life of Patients With Diverticulitis: The Laparoscopic Elective Sigmoid Resection Following Diverticulitis (LASER) Randomized Clinical Trial. JAMA Surg. 2020 Nov 18:e205151. doi: 1001/jamasurg.2020.5151. Epub ahead of print. PMID: 33206182; PMCID: PMC7675217.
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Felipe Victer
