Dez principais itens para o reconhecimento, avaliação e manejo da sepse materna

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A mortalidade materna por infecção é a terceira causa de mortalidade direta no mundo, e pode ser relacionada indiretamente com 50% das mortes maternas (BRIZUELA, 2020). Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS- 2020) a mortalidade por sepse materna pode chegar a 13% nos países de baixa renda. Sendo assim toda equipe que presta assistência a gestantes precisa saber reconhecer, avaliar e tratar adequadamente a sepse materna para que possamos diminuir esses dados do ano de 2020.

Em agosto de 2021 foi publicada uma revisão na Obstetrics & Gynecology, com os dez principais passos para o reconhecimento, avaliação e manejo da sepse materna. O objetivo é trazer o passo a passo para que toda a equipe possa identificar e tratar adequadamente a paciente com sepse, de maneira simples, fácil e reprodutiva (SHIELDS, 2021).

Leia também: Primeiro estágio de trabalho de parto e morbidade materna

Dez principais itens para o reconhecimento, avaliação e manejo da sepse materna

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Reconhecimento

1. Manter um alto índice de suspeita de sepse.

Mesmo sem um protocolo definido para o diagnóstico de sepse materna e as alterações fisiológicas da gestação e puerpério imediato podendo confundir o diagnóstico; é essencial a equipe sempre manter um alto índice de suspeita de sepse materna. A Sociedade de Medicina Materno-Fetal recomenda aos profissionais de saúde considerar sepse em todas as gestantes que apresentarem processos infecciosos, mesmo sem a origem da infecção estar determinada (órgão-alvo) e sem a gestante ou puérpera apresentar febre (SHIELDS, 2021).

Os fatores de risco que os profissionais assistenciais devem estar atentos nesse primeiro passo são: 

  • Fatores da paciente: obesidade, deficiência imunológica ou terapia imunossupressora, anemia, intolerância à glicose, leucorreia de odor fétido, história de infecção pélvica, história de infecção por streptococcus do grupo B, contatos próximos com infecção pelo streptococcus do grupo A, maiores que 35 anos, baixa renda familiar, insuficiência cardíaca congestiva, insuficiência renal crônica, insuficiência hepática crônica e lupus eritematoso sistêmico.
  • Fatores obstétricos: cesariana, restos ovulares, tempo prolongado de ruptura das membranas ovulares, gestação múltipla, cerclagem, amniocentese ou outro procedimento invasivo fetal, laceração perineal complexa e hematoma.

2. Implementação de uma lista de verificação rápida para detecção precoce da deterioração materna.

Não existe um protocolo que prediz mortalidade em pacientes com suspeita de sepse como o qSOFA (quick Sepsis related Organ Failure Assessment) definido para obstetrícia. Porém, podem ser usados outros três protocolos para verificação de deterioração materna precoce. São eles: MOEWS (Modified Obstetric Early Warning System), S.O.S. (Sepsis in Obstetrics Score), and omqSOFA (obstetric modified quick SOFA) (Tabela 1). Apesar do melhor protocolo ainda não estar bem estabelecido, os autores orientam utilizar o MOEWS ou o omqSOFA (SHIELDS, 2021). 

Sistema de Escore Obstétrico Parêmtros Avaliados
MOEWS Frequência cardíaca e respiratória, saturação, pressão arterial sistólica, temperatura e alteração do nível de consciência.
omqSOFA Pressão arterial sistólica, padrão respiratório e nível de consciência.
S.O.S Frequência cardíaca e respiratória, saturação, pressão arterial sistólica, temperatura, alteração do nível de consciência, leuconcitose com desvio à esquerda e aumento do ácido láctico.

Manejo terapêutico na hora de ouro para salvar vidas

3. Implementar equipe de resposta rápida para paciente com sepse

A equipe de resposta rápida de sepse deve ser treinada para fazer uma anamnese direcionada e breve, além de checar sinais vitais, fazer exame físico completo, iniciar a estabilização hemodinâmica materna e a antibioticoterapia durante a primeira hora de deterioração da paciente. Neste momento, a equipe também deve definir se existe necessidade de transferir a paciente para cuidados da unidade de terapia intensiva (UTI). Segundo Shield (2021), a implementação de equipes de resposta rápida fizeram com que diminuísse a mortalidade por sepse em 02 a 03%. 

4. Solicitar exames laboratoriais e radiológicos para identificar origem, guiar antibioticoterapia e classificar a gravidade. Lembrando de colher duas amostras de hemocultura, urocultura e amostra de secreção, caso haja, antes do início da antibioticoterapia. Dentro dos exames laboratoriais devem ser solicitados hemograma, ácido lático, Rotina de urina, coagulograma, painel metabólico, gasometria arterial. 

5. Saber que as causas de infecções maternas mais frequentes são diferentes da população geral, para poder definir rapidamente a origem da infecção. Neste item o autor destaca a importância de saber que uma infecção causada pelo streptococcus do grupo A mata rapidamente.

As principais causas de sepse materna durante a gestação são infecções geniturinárias e respiratórias; já intraparto é a corioamnionite; e no período do puerpério são endometrite, mastite, infecções gastrointestinais, de parede abdominal e do assoalho pélvico.

6. Escolher antimicrobianos adequados para o diagnóstico mais provável, de acordo com o protocolo realizado pela Comissão de Controle Hospitalar (CCIH) da instituição na qual presta assistência. 

7. Ressuscitação volêmica deve ser iniciada rapidamente para pacientes com níveis de lactato maiores que 4 mmol/L ou pressão arterial média inferior a 65 mmHg.

A ressuscitação volêmica precoce otimiza a pré-carga cardíaca, pós-carga e  a contratilidade em grávidas. Fluidos cristaloides, ringer lactato ou solução salina normal são o esteio da terapia. Para a ressuscitação na sepse, devemos iniciar a infusão com 30 mL/kg, seguido por fluidos adicionais como clinicamente aplicável; em um paciente de 70 kg, isso se traduziria em um mínimo de 2,1 L de fluido cristaloide como uma dose inicial em bólus (SHIELD, 2021).

Após a hora de ouro

8. A escalada do cuidado é fundamental para a sobrevivência.

Uma vez que a sepse é reconhecida e a avaliação inicial e tratamento estão em andamento, a rápida escalada de atendimento é crítico. A consulta precoce com infectologista e intensivista é aconselhável para ajudar com o escalonamento de cuidados e prescrição do paciente. Em alguns casos, a transferência imediata da paciente gravemente doente para um nível mais alto de cuidados pode ser necessário, pois a morte por choque séptico pode chegar a 50% (SHIELD, 2021).

9. Com o paciente estabilizado resolva o problema principal.

Grande parte dessas pacientes precisarão ser submetidas a procedimentos cirúrgicos ou realizar curativos específicos, e este é o momento de resolver isto. Nesse item, também deve ser checado cateteres, drenos e sondas que podem ser a origem da infecção; e se necessário, trocá-los ou removê-los.

10. Antecipar e prevenir eventos adversos na gestação.

A sepse isolada não é indicação de resolução da gestação, a menos que o foco seja intra-amniótico. Porém, 29% das pacientes com bacteremia evoluem para parto pré-termo segundo Shield (2021). Por isso, neste momento deve-se verificar vaga na UTI neonatal e passar o caso para a equipe de neonatologistas. Além de indicar corticoterapia para maturação pulmonar em pacientes com idade gestacional menor que 34 semanas, e levar para discussão com toda a equipe a necessidade de realizar nas pacientes entre 34 e 37 semanas.   

Pacientes com risco de parada cardiorrespiratória ou com deterioração rápida, o parto cesárea deve ser seriamente levado em consideração, e dependendo do caso, realizado na UTI, sob a ciência da equipe de neonatologia.

Saiba mais: Como identificar e tratar a SEPSE e o Choque Séptico?

O autor não descreve o uso de sulfato de magnésio para neuroproteção fetal nos prematuros extremos. Apesar de ainda ser controverso e necessitar de mais estudos para mostrar uma evidência forte que suporte o seu benefício. Diversos guidelines orientam realizar sulfato de magnésio quatro horas antes do parto de pacientes com menos de 32 semanas para neuroproteção fetal, por isso é pertinente introduzir este comentário nesse último item desta revisão (COUTINHO, 2018).

Autor(a):

Referências bibliográficas:

  • Shields A, de Assis V, Halscott T. Top 10 Pearls for the Recognition, Evaluation, and Management of Maternal Sepsis, Obstetrics & Gynecology. 2021;138(2):289-304. doi: 10.1097/AOG.0000000000004471
  • Brizuela V, Bonet M, Trigo Romero CL On behalf of the World Health Organization Global Maternal Sepsis Study Research Group, et al Early evaluation of the ‘STOP SEPSIS!’ WHO Global Maternal Sepsis Awareness Campaign implemented for healthcare providers in 46 low, middle and high-income countries. BMJ Open. 2020;10:e036338. doi: 10.1136/bmjopen-2019-036338
  • WHO Global Maternal Sepsis Study (GLOSS) Research Group. Frequency and management of maternal infection in health facilities in 52 countries (GLOSS): a 1-week inception cohort study. Lancet Glob Health. 2020 May;8(5):e661-e671. doi: 10.1016/S2214-109X(20)30109-1
  • Coutinho T, Coutinho CM, Coutinho LM. Neuroproteção fetal: uma utilização contemporânea do sulfato de magnésio / Fetal neuroprotection: a contemporary use of magnesium sulfate. Femina; 47(2): 114-121, 20190228. Artigo em Português | LILACS | ID: biblio-1046500. Biblioteca responsável: BR1365.1
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