A tuberculose, causada pelo Mycobacterium tuberculosis, ainda problema de saúde pública mundial, continua entre as doenças infecciosas com maiores taxas de mortalidade no mundo, principalmente nos países de baixa renda. Apesar de ser uma doença com acometimento principal pulmonar, pode afetar qualquer órgão, sendo os mais frequentes o sistema nervoso central e o coração. Recentemente foi publicada uma revisão sistemática de 51 artigos sobre o acometimento cardiovascular pela tuberculose.

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As principais informações da revisão seguem abaixo:

• Em 2019, aproximadamente 10 milhões de pessoas adquiriram tuberculose, principalmente nos países de baixa renda do sul da Ásia e África subsaariana.
• O acometimento cardíaco ocorre por via linfática ou hematogênica e pode se manifestar como pericardite aguda, derrame pericárdico, miocardite e pericardite constritiva.
• O envolvimento do pericárdio é ainda mais frequente nos pacientes com coinfecção pelo HIV, nos quais o derrame pericárdico ocorre em até 85% dos casos. Outras manifestações, como miocardite e aortite são manifestações raras (< 2%) e quando há acometimento da aorta, o aneurisma micótico é a manifestação mais comum.
• Os achados clássicos de pericardite aguda, como dor torácica e atrito pericárdico não são comuns na pericardite por tuberculose. A apresentação costuma ser insidiosa e os principais sintomas têm a prevalência a seguir:
  • dor torácica: 41%
  • tosse: 46%
  • dispneia: 44%
  • febre: 73%
  • atrito pericárdico: 39%
  • pulso paradoxal: 39%
  • hepatomegalia: 44%.
• As manifestações clínicas do derrame pericárdico dependem do tempo para acúmulo do líquido, do efeito hemodinâmico na contração cardíaca e do grau de inflamação desencadeado pela infecção. Quando este acúmulo é progressivo, sintomas de IC predominam. Já quando é rápido é mais frequente ocorrer taquicardia e hipotensão, sendo que até metade dos pacientes apresenta tamponamento cardíaco e a mortalidade em 6 meses chega a 85% dos casos.
• A miocardite pode se apresentar com distúrbios de condução, QT longo, FV ou morte súbita e a endocardite subaguda apresenta sintomas decorrentes do acometimento valvar. Pseudoaneurismas e aneurismas micóticos se manifestam como massas pulsáteis ou palpáveis no tórax ou abdome.
• O diagnóstico definitivo requer o isolamento do bacilo no líquido pericárdico ou no tecido cardíaco ou aórtico (exame direto ou cultura), o que é difícil de se conseguir na prática. Na suspeita de pericardite tuberculosa e na presença de derrame pleural, indica-se a pericardiocentese e avaliação do líquido com ADA (sensibilidade de 88% e especificidade de 83%), INF-gamma (valor de corte de 50 microgramas/ml, sensibilidade 92% e especificidade de 100%) ou PCR para M. tuberculosis, (especificidade entre 96 e 100%, porém sensibilidade de 15 a 20%). INF gamma é o mais acurado, porém tem alto custo e é menos disponível.
• Nas áreas endêmicas podemos usar um score que consiste de seis variáveis, cada uma com uma pontuação: sudorese noturna (1 ponto), perda de peso (1 ponto), febre maior que 38 graus (2 pontos), nível de leucócitos menor que 10 mil (3 pontos), globulina sérica > 40 g/L (3 pontos). Quando a soma é maior que 6, esse score tem sensibilidade de 86% e especificidade de 85% para o diagnóstico de pericardite tuberculosa. Nos países não endêmicos, os pacientes com pericardite são classificados em alto ou baixo risco, e os de alto risco devem ser investigados para tuberculose.
• Exames de imagem têm indicações específicas: a pericardite constritiva pode ser avaliada com ecocardiograma (eco), ressonância cardíaca (RM) ou tomografia computadorizada (TC), a aortite com TC e a miocardite com eco ou RM, porém seu diagnóstico definitivo requer a presença de um granuloma caseoso, com ou sem a presença do bacilo no tecido miocárdico.
• O tratamento é baseado em: isoniazida, rifampicina, etambutol e pirazinamida por 2 meses, com manutenção de rifampicina e pirazinamida por mais 6 meses. Nos países de baixa renda costuma ser frequente a resistência a estas medicações, sendo muitas vezes necessários outros esquemas.
• O uso de corticoide tem benefício, com redução de mortalidade, hospitalizações e evolução para pericardite constritiva, O recomendado é prednisona 1 mg/kg por 4 semanas, seguido de 0,5 mg/kg por mais 4 semanas, 0,25 mg/kg por 2 semanas e 0,125 mg/kg por mais 2 semanas.
• Não há tratamento especifico para miocardite e o tratamento de endocardite com acometimento valvar e aneurisma é cirúrgico. Quando ocorre pericardite constritiva é necessária realização de pericardiectomia e o melhor momento para sua realização não está bem estabelecido. Habitualmente é realizada após pelo menos seis a oito semanas do início do tratamento medicamentoso.

Mensagem prática

A tuberculose continua sendo muito frequente nos países de baixa renda e a pericardite se manifesta de forma menos evidente que quando comparado às etiologias virais e bacterianas. O score diagnóstico citado pode nos auxiliar, porém a suspeita clínica deve estar sempre presente nas regiões endêmicas.

Leia os outros textos sobre o Dia Mundial de Combate à Tuberculose no site.

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