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A meningite é uma inflamação que ocorre nas meninges e no espaço subaracnóideo que pode também envolver o córtex e parênquima cerebral dada a sua íntima relação anatômica entre o líquido cefalorraquidiano e o cérebro. A meningite aguda pode ser causada por uma variedade de agentes etiológicos, porém a meningite de etiologia bacteriana é considerada a causa mais grave, podendo ser adquirida pela comunidade assim como em ambiente hospitalar como complicação de procedimentos invasivos neurocirúrgicos. O enfoque da coluna de hoje será sobre meningites bacterianas comunitárias em homenagem à data 24 de abril, Dia Mundial de Combate à Meningite.

Como se comporta a epidemiologia das meningites bacterianas comunitárias?

Os agentes bacterianos mais prevalentes de meningite bacteriana são S. pneumoniae e N. meningitis, cuja prevalência varia dependendo do grupo etário e da localidade. No Brasil, o meningococo é a principal causa de meningite bacteriana, enquanto o pneumococo fica em segundo lugar nesse ranking.

Para as meningites meningocócicas, a incidência tem sido reduzida ao longo dos últimos anos, com registro de menos de um caso para cada 100.000 habitantes, entre os anos de 2014 e 2016. Aproximadamente 30% dos casos notificados ocorrem em crianças menores de cinco anos de idade. A letalidade da doença no Brasil situa-se em torno de 20% nos últimos anos. Na forma mais grave, a meningococcemia, a letalidade chega a quase 50%.

Um dado relevante sobre as meningites pneumocócicas é que, no Brasil, as crianças de até 2 anos de idade são as mais acometidas por essa etiologia.

A forma majoritária de transmissão dos agentes ocorre por via respiratória, embora haja também casos por via entérica (como acontece nos casos de infecção por listeriose).

Meningite bacteriana é uma emergência médica, cuja reconhecimento clínico precoce e tratamento imediato é essencial para um melhor desfecho clínico

As manifestações clínicas variam conforme a faixa etária… 

  • Em neonatos: O quadro clínico pode ser apresentado por sintomas/sinais considerados inespecíficos: irritabilidade, hiporexia, hiper ou hipotonia. Febre e crises epilépticas afetam < 40% e <35% dos casos, respectivamente.
  • Em adultos: Um estudo prospectivo realizado na Holanda com 1268 adultos com meningite bacteriana comunitária detectou alta prevalência dos seguintes comemorativos clínicos clássicos: 83% com cefaleia, 75% com rigidez nucal, 74% com febre acima de 38ºC e 71% com rebaixamento do sensório (definido como Glasgow abaixo de 14).

A presença da tríade clássica (febre, rigidez nucal e rebaixamento do sensório) foram reportados em apenas 41% dos pacientes!

A presença de sinais de irritação meníngea pode estar presente ao exame físico, como: (1) Rigidez nucal, (2) Sinal de Kernig (dor após manobra de extensão de joelho que estava a 90° com o quadril flexionado) e (3) Sinal de Brudzinski (reação de flexão do joelho e quadril após flexão cervical). No entanto, a ausência desses sinais não exclui a possibilidade de meningite. Um estudo realizado nos Estados Unidos demonstrou que sinais de irritação meníngea possuem baixa sensibilidade (entre 5-30%) e alta especificidade (68-95%).

Como realizar o diagnóstico?

A raquicentese com coleta de líquido cefalorraquidiano (LCR) é indispensável para confirmar ou para descartar uma suspeita de meningite. Através de características presentes no LCR, há como induzir e discriminar as etiologias responsáveis.

Alterações em resultados no LCR em casos de meningite:

meningite

Antes de um exame invasivo como a punção lombar, o clínico sempre deve analisar se esse procedimento é seguro. Histórico de lesões de sistema nervoso central (SNC), presença de déficits focais neurológicos, estado de imunossupressão ou significativo rebaixamento do sensório são sinais de alarme que podem indicar anormalidades em parênquima cerebral, devendo assim – antes da punção lombar – serem submetidos a neuroimagem como tomografia de crânio.

Exames realizados através do material LCR:

  • Culturas para bactérias: Considerado o padrão ouro, pode ser positivo entre 50-90% dos pacientes dependendo do patógeno – embora essa sensibilidade possa diminuir se antibioticoterapia já houver sido iniciada.
  • Bacterioscopia direta através da técnica de Gram: Apesar de pouco específico, auxilia na detecção da morfologia das bactérias em 70-90% e em 30-90% dos casos de meningite pneumocócica e meningocócica, respectivamente.
  • Teste de aglutinação pelo látex: Possui uma sensibilidade com ampla variabilidade, também é dependente do patógeno.  Possui sensibilidade entre 59 a 100% e 22 a 93% para S. pneumoniae e N. meningitis, respectivamente.
  • Real time PCR: Apresenta aplicação clínica cada vez maior, sendo interessante principalmente para diagnóstico de pacientes em que antibioticoterapia foi iniciada antes de punção lombar.

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Tratamento empírico

A mortalidade para meningite bacteriana aguda é elevada, de forma que o tratamento deve ser iniciado nos casos suspeitos mesmo antes do diagnóstico ter sido confirmado. Hemoculturas e exames laboratoriais séricos devem ser realizados imediatamente.

A escolha do esquema antibiótico empírico inicial deve ser baseada através da faixa etária, do padrão epidemiológico local de resistência ao pneumococo e da necessidade de introdução de amoxicilina ou ampicilina para cobertura de L. monocitogenes.

As espécies de S. pneumoniae resistentes à penicilina tem aumentado ao redor do mundo, alterando a terapia empírica inicial de meningite bacteriana em muitas regiões, inclusive no Brasil. É importante destacar que, para meningite pneumocócica, a resistência à penicilina ocorre quando a concentração mínima inibitória (MIC) é ≥ 0.2ɥg/ml.

Há casos, contudo, de pneumococo com resistência também para cefalosporinas de terceira geração – definidas através de MIC ≥ 0.2ɥg/ml. Guidelines da Infectious Diseases Society of America (IDSA) e European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) recomendam uso de cefalosporina de terceira geração e de vancomicina como parte do tratamento inicial empírico para meningite bacteriana. Entretanto, em países onde a prevalência de pneumococo resistente à cefalosporinas é < 1%, a recomendação de uso apenas de ceftriaxone é mais apropriado.

No Brasil, a incidência de pneumococos isolados em amostras de LCR não suscetíveis à penicilina atingiu valores acima de 30%. Estes mesmos estudos demonstram que, no nosso meio, a resistência do pneumococo às cefalosporinas de terceira geração ainda é baixa.

 

 

 

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*Vancomicina só deverá ser introduzida em casos de suspeita/confirmação de pneumococo resistente à cefalosporina.
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# van de Beek, Diederik, et al. "Community-acquired bacterial meningitis." Nature reviews Disease primers 2.1 (2016): 1-20. # Coordenação-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Serviços. Secretaria de Vigilância em Saúde. Ministério da Saúde. "Guia de vigilância em saúde." (2017).
Referências bibliográficas:

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