As síndromes hipertensivas na gestação são as maiores responsáveis pela morbimortalidade materna e fetal ao redor do mundo. As doenças cardiovasculares complicam de até 4% das gestações, representando 16% da mortalidade materna. Destas, a hipertensão (em suas diversas variantes) representa de 5 a 10%. Pré-eclâmpsia sozinha complica 2 a 8% das gestações ao redor do mundo. Com esses dados relevantes, torna-se fundamental a capacidade de identificação, classificação, tratamento e prevenção de eventos futuros durante o pré-natal, período em que a mulher está frequentemente sendo avaliada por uma equipe de saúde.

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A fisiopatologia da hipertensão na gestação não é bem definida. Acredita-se até agora que exista um problema na fase de diferenciação trofoblástica ao realizar a invasão endotelial devido a má regulação de algumas substâncias (citocinas, moléculas adesão, complexos HLA e metaloproteinases) que seriam responsáveis pela elevação pressórica. A regulação anormal e/ou a produção dessas moléculas seria responsável pelo desenvolvimento anormal e remodelação das arteríolas espiraladas no tecido miometrial, causando hipoperfusão e isquemia placentária. Pesquisas mais recentes demonstraram papel de fatores antiangiogênicos liberados pelo tecido placentário capazes de levar a disfunção endotelial sistêmica resultando em hipertensão crônica. Por tudo isso, a maioria dos experts acreditam na etiologia multifatorial da hipertensão na gravidez.

Classificação

Aqui reside um dos mais importantes pontos, depois do diagnóstico de hipertensão na gestação dado pela verificação de valores maiores do que 140/90 mmHg, com intervalo de pelo menos 4 horas entre as verificações, uma vez que é a partir da classificação correta que teremos o tratamento adequado e a conduta obstétrica a serem tomados.

• Hipertensão Crônica: confirmada pela verificação de valores de pressão sistólica maiores do que 140 mmHg ou diastólica maiores que 90 mmHg antes das 20 semanas de gestação, confirmado com monitoramento ambulatorial da pressão arterial, monitoramento domiciliar da pressão arterial ou avaliação da pressão arterial com visitas seriadas ao consultório.
• Hipertensão Gestacional: quando encontramos valores de 140 mmHg sistólica ou 90 mmHg diastólica, em duas ocasiões separadas pelo menos por 4 horas, após as 20 semanas, tendo registro de pressão arterial prévio normal.
• Pré-eclâmpsia: hipertensão gestacional (acima) associado a proteinúria ≥ 300 mg/24 horas ou uma relação proteína/ creatinina ≥ 0,3. Um teste de fita urinária indicando presença de 1+ (ou mais) pode ser utilizado na falta dos outros métodos.
  1. Na ausência de proteinúria: pode-se usar como critério uma hipertensão nova com:
     • i) Plaquetopenia (menor que 100.000/L).
     • ii) Insuficiência Renal (dobro do valor de base ou maior que 1,1 mg/dL).
     • iii) Edema Pulmonar.
     • iv) Pior função hepática: elevação maior que o dobro das enzimas hepáticas.
     • v) Cefaleia nova que não responde a medicações sem causa aparente.

• Pré-eclâmpsia sobreposta à Hipertensão crônica.
• Eclâmpsia: paciente pré-eclampsia que evolui com convulsões tipo tonicoclônicas generalizadas. Período intraparto ou até 72 horas após o parto são os períodos mais comuns. Complicações maternas ocorrem em mais de 70% das mulheres com eclâmpsia, chegando a 14% de mortalidade.
• HELLP síndrome: forma mais severa de pré-eclâmpsia sendo sua definição o mnemônico:
  1. H: hemólise com DHL ＞600 UI/L.
  2. EL: elevação de enzimas hepáticas acima de 2x o valor basal.
  3. LP: plaquetopenia menor que 100.000 UI/L.

Tratamento

O tratamento definitivo para hipertensão gestacional, pré-eclâmpsia e eclâmpsia é o parto. Entretanto, quando muito distante da maturidade fetal, pode-se lançar mão de medidas para postergar o parto até uma oportunidade melhor.

• Hipertensão crônica e hipertensão gestacional: nas hipertensas crônicas que já utilizem diuréticos sugere-se manutenção do mesmo, do contrário, substituição e ajuste de dose com metildopa até a dose máxima de 2,0 g/dia (na necessidade de doses maiores, associar outras drogas). Os picos hipertensivos devem ser tratados preferencialmente com nifedipina com doses de 10 mg a cada 30 minutos se necessário. Na ausência de resposta, utilizar hidralazina endovenoso 5 – 10 mg a cada 20 – 30 minutos.
• Pré-eclâmpsia: a depender da idade gestacional:
  • ＞36 semanas: pelo risco materno em geral indica-se interrupção da gestação com predileção pela via de indicação obstétrica.
  • Entre 33 e 36 semanas: aqui o objetivo é, se a mãe estiver estável, alcançar a idade mais próxima do termo possível, sem representar risco materno-fetal. Internação, de preferência em centros terciários. Realizar controle pressórico rigoroso, corticoterapia (se houver previsão de parto para as próximas 24-48 horas), avaliação laboratorial completa.
  • ＜33 semanas: todos acima, mais atenção especial a plaquetopenia que pode agravar prognóstico materno e fetal.
• Eclâmpsia: realizar estabilização da paciente e interrupção da gestação:
  • Sulfato de magnésio:
    • Dose de ataque: 4 g de MgSO4 (8 mL de MgSO4 7H2O a 50% diluído em 12 mL de água destilada) IV em 5 a 10 minutos.
    • Dose de manutenção IV: 0,6-2 g/h IV (diluir 10 mL de MgSO4 7H2O a 50% em 240 mL de soro fisiológico e infundir em bomba na velocidade de 50 mL/h (1 g/h) ou 100 mL/h (2 g/h) continuamente. A cada 120 min., verificar se a diurese está preservada (> 25 mL/h) e se os reflexos tendinosos estão presentes.
    • Dose de manutenção IM*: 10 ml 50% no quadrante superior externo da nádega a cada 4 horas (alternando as nádegas). Avaliar a diurese (> 25 mL/h) e os reflexos patelares antes de cada aplicação (ideal para transporte da paciente).
  • Controle da Hipertensão Arterial: nos picos hipertensivos utilizar nifedipino como descrito acima ou hidralazina na falta de resposta.
• HELLP Síndrome: como se trata de emergência obstétrica, a estabilização da paciente deve ser feita em centros terciários, com administração de:
  • Sulfato de magnésio.
  • Controle dos picos hipertensivos.
  • Gestações acima de 34 semanas programar parto imediatamente após estabilização pela via obstétrica. Naqueles abaixo dessa idade gestacional e sem complicações graves, sugere-se a corticoterapia antes do parto.

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Predição e Prevenção

Atualmente temos alguns recursos para poder ajudar a prever e/ou diminuir os riscos de gravidade naquelas pacientes de risco para pré-eclâmpsia:

• Prevenção; são considerados apenas recomendável o uso de:
  • A suplementação com cálcio (carbonato de cálcio, 1.000-2.000 mg/dia).
  • Aspirina em pequenas doses diárias (50-150 mg).
• Predição (pode ser realizada de 11 a 14 semanas):
  • Fatores maternos prévios
    • Raça negra;
    • Idade superior a 40 anos;
    • Nuliparidade;
    • Obesidade;
    • Hipertensão arterial crônica;
    • Antecedente de PE;
    • Gemelidade;
    • História familiar de PE (mãe, avó, irmã);
    • Diabetes mellitus preexistente;
    • Síndrome do anticorpo antifosfolípide;
    • Lúpus eritematoso sistêmico.
  • Índice de pulsatilidade das artérias uterinas.
  • Biomarcadores:
    • PAPP-A (proteína A associada a gestação);
    • PLGF (fator de crescimento placentário).

Referências bibliográficas:

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• Battarbee AN, Sinkey RG, Harper LM, Oparil S, Tita ATN. Chronic hypertension in pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2020 Jun;222(6):532-541. doi: 10.1016/j.ajog.2019.11.1243.
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• Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia. Pré-eclâmpsia nos seus diversos aspectos. São Paulo: FEBRASGO, 2017

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