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Whitebook: como diagnosticar espondiloartrites?

Tempo de leitura: 4 min.

Esta semana, falamos no Portal PEBMED sobre espondiloartrites axiais com um dos destaques do ACR 2020. Por isso, em nossa publicação semanal de conteúdos compartilhados do Whitebook Clinical Decision, vamos ver como diagnosticar os diferentes tipos de espondiloartrites.

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Este conteúdo deve ser utilizado com cautela, e serve como base de consulta. Este conteúdo é parte de uma conduta do Whitebook e é destinado a profissionais de saúde. Pessoas que não estejam neste grupo não devem utilizar este conteúdo.

Anamnese

Como grupo, as espondilartrites acometem predominantemente homens com idade < 45 anos.

Quadro clínico: Do ponto de vista clínico, as espondilartrites caracterizam-se pela combinação variável de três categorias de sintomas musculoesqueléticos: acometimento axial (sacroilíacas, coluna e articulações rizomélicas — ombros e quadris), acometimento periférico (articulações periféricas, excluindo as rizomélicas) e entesite/dactilite. Além disso, podem ocorrer manifestações extra-articulares.

Pacientes com acometimento axial classicamente queixam-se de lombalgia de ritmo inflamatório (pior pela manhã e ao repouso, rigidez matinal > 30 minutos, dor glútea alternante e despertares noturnos), com duração superior a três meses e início dos sintomas antes dos 45 anos de idade.

Já no acometimento periférico, predomina a oligoartrite assimétrica de membros inferiores, mas qualquer articulação pode ser acometida (principalmente na artrite psoriásica).

A entensite é definida pela presença de dor e sinais inflamatórios em áreas de inserções tendinosas e ligamentares, sendo a mais característica a tendinite de Aquiles. Dactilite pode ocorrer e define-se pelo edema difuso de todo o dedo (“dedos em salsicha”).

Entre as manifestações extra-articulares, a mais frequente é a uveíte anterior aguda, que geralmente é unilateral, recorrente e possui bom prognóstico.

Em todo paciente, deve-se pesquisar sinais e sintomas que sugiram o diagnóstico específico. Na artrite psoriásica, é possível encontrar lesões cutâneas sugestivas (incluindo prega interglútea, região genital, couro cabeludo) e onicodistrofia; na artrite reativa, balanite circinada e ceratoderma blenorrágico; na artrite enteropática, sinais sugestivos de retocolite ulcerativa, doença de Crohn ou outras doenças intestinais inflamatórias.

Para maiores detalhes de cada doença do grupo, acesse os temas específicos:

  • Espondilite anquilosante;
  • Artrite psoriásica;
  • Artrite enteropática;
  • Artrite reativa.

Marcadores de pior prognóstico:

  • Início antes dos 16 anos;
  • Oligoartrite;
  • Acometimento de quadril;
  • Limitação funcional de coluna lombar;
  • Dactilite;
  • Má resposta a anti-inflamatórios não esteroidais;
  • VHS e/ou PCR elevados;
  • Tabagismo;
  • HLA-B27 positivo;
  • História de uveíte;
  • Sexo masculino.

Fatores de risco: História familiar de condições associadas ao HLA-B27, como espondilartropatias, uveíte, etc.

Exame Físico

Deve-se pesquisar sinais de artrite periférica, entesite e dactilite, assim como fazer avaliação oftalmológica e da pele do paciente, a fim de se identificar outras manifestações, como uveíte e psoríase.

Para avaliação do esqueleto axial, deve-se realizar a inspeção estática e dinâmica, para verificar o grau de limitação presente. Em toda consulta, deve-se realizar manobras de estresse da articulação sacroilíaca para avaliar atividade da doença, como manobra de Patrick, Volkmann, Erichsen, Lewis, Gaenslen e Yeoman.

Além disso, a avaliação das coxofemorais é muito importante, pois são frequentemente acometidas nas espondilartrites (é considerada uma articulação axial) e são causa de pseudolombalgia.

Anualmente, o paciente deve ser avaliado quanto à presença de limitação funcional em todos os segmentos da coluna, visando identificar progressão da doença.

  • Cervical: Distância occipito-parede/tragus-parede e rotação cervical;
  • Dorsal: Expansibilidade torácica e inclinação lateral;
  • Lombar: Schöber e Schöber-modificado;
  • A distância intermaleolar também deve fazer parte dessa avaliação.

Exames de rotina:

  • Hemograma;
  • Função renal e eletrólitos;
  • Função hepática;
  • Marcadores de fase aguda (VHS e/ou PCR);
  • Radiografia da bacia em AP;
  • Ressonância magnética da sacroilíaca, se radiografia normal e forte suspeita clínica ou para avaliação de atividade de doença (nos casos duvidosos);
  • Pesquisa de HLA-B27 (no diagnóstico);
  • Radiografia de coluna cervical e lombar a cada dois anos (para cálculo do mSASSS, avaliar progressão radiográfica).

Radiografias:

  • Sacroilíaca (incidências: panorâmica de bacia e Ferguson): É o primeiro exame a ser solicitado na investigação de pacientes com suspeita de acometimento axial. No entanto, o exame costuma ser normal nas fases iniciais da doença. Podemos encontrar os seguintes achados nos casos mais avançados: esclerose, irregularidades ósseas, cistos, erosões, pseudoalargamento e anquilose;
  • Coluna cervical, dorsal e lombar (AP e perfil): São importantes no seguimento do paciente com acometimento axial. As radiografias em perfil da coluna cervical e lombar permitem o cálculo do mSASSS, um escore para avaliação de progressão radiográfica. Alterações possíveis: presença de sindesmófitos, cantos brilhantes (esclerose dos cantos vertebrais), erosões dos cantos vertebrais e alterações nos discos intervertebrais e platôs sobrepostos (lesão ou espondilodiscite de Andersson);
  • Coxofemoral (incidências: panorâmica de bacia e Lowenstein): É importante avaliar o acometimento dessa articulação, que pode ser causa de pseudolombalgia, especialmente nos pacientes com acometimento axial;
  • Articulações periféricas: Devem ser solicitadas conforme as articulações acometidas.

Ressonância magnética de sacroilíacas:

  • Atualmente, a RM de sacroilíacas é de fundamental importância na avaliação dos pacientes com espondiloartrites. É especialmente útil nos casos de dúvida na radiografia de sacroilíaca ou para avaliação de atividade de doença;
  • Além disso, faz parte dos critérios classificatórios do ASAS para espondilartrites axiais não radiográficas. Para preencher os critérios de atividade do ASAS, são necessários dois pontos de inflamação em um único corte ou um ponto em dois cortes diferentes;
  • Pode evidenciar alterações inflamatórias nas articulações sacroilíacas e na coluna vertebral, caracterizadas pela presença de hipersinal em T2 e STIR (especialmente); ou alterações crônicas, sequelares do processo inflamatório prévio, como lipossubstituição (hipersinal em T1 e T2, hipossinal em STIR), esclerose (hipossinal em T1, T2 e STIR, sem solução da continuidade da cortical), erosão (hipossinal em T1, T2 e STIR, com solução da continuidade da cortical) e pontes ósseas/anquilose (neoformação óssea que une o osso ilíaco ao sacro). O sinal do backfill é a presença de uma área de lipossubstituição em um local com uma erosão prévia;
  • Outros achados incluem sinovite, entesite e capsulite, que necessitam da administração de contraste.

Ultrassonografia: Pode auxiliar na detecção de atividade periférica e de entesites (ex.: tendinopatia do Aquiles). Pode detectar processos inflamatórios antes que ocorram alterações estruturais. Atualmente, vem sendo realizado no próprio consultório do reumatologista com experiência no método, para auxiliar a tomada de decisão.

HLA-B27: Positivo na maioria dos casos, porém sua presença isolada não deve ser considerada diagnóstica fora de um contexto clínico, visto que a minoria dos indivíduos HLA-B27 positivos apresenta espondilite anquilosante (1-8% dos casos; esse percentual aumenta para 15-20% no caso de história familiar de espondilite anquilosante em parente de primeiro grau).

Este conteúdo foi desenvolvido por médicos, com objetivo de orientar médicos, estudantes de medicina e profissionais de saúde em seu dia a dia profissional. Ele não deve ser utilizado por pessoas que não estejam nestes grupos citados, bem como suas condutas servem como orientações para tomadas de decisão por escolha médica. Para saber mais, recomendamos a leitura dos termos de uso dos nossos produtos.
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Publicado por
Carol Meneses

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