Diagnóstico de disfagia pós-fundoplicatura

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A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é rodeada de controversas no manejo do seu tratamento, com resultados as vezes conflitantes entre diferentes séries. Por um, lado temos o tratamento com antiácidos, os quais apresentam ótimos resultados no controle de sintomas de pirose esofágica, porém sem grande controle do refluxo propriamente dito. Pelo outro lado temos a cirurgia que consegue um bom controle do refluxo, no entanto associada a outras comorbidades especialmente à disfagia.

A disfagia transitória após uma cirurgia de fundoplicatura é esperada em até 50% dos casos e manejada de forma conservadora. Este tipo de disfagia apresenta resolução dos sintomas em até 3 meses. A disfagia tardia que ocorre 6 semanas ou mais após a cirurgia em até 25% de casos está relacionada a válvulas apertadas, fibroses e outras questões anatômicas da região. A manipulação excessiva e a necessidade de fechamento de grandes defeitos diafragmáticos parecem ter relação com este tipo de disfagia.

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O grande desafio neste tipo de paciente com disfagia tardia é a certeza do diagnóstico, visto que as cirurgias de reoperação do hiato esofágico são desafiadoras e as medidas não operatórias podem apresentar ótimos resultados. A determinação de se uma válvula está apertada por endoscopia pode ser subjetiva e os exames de manometria de alta resolução e esofagograma são amplamente utilizados, porém podem gerar dúvidas num cenário pós-fundoplicatura. O método de imagem luminal por sonda (FLIP), utiliza um cateter longo com um balão na ponta o qual é posicionado na junção esófago gástrica. À medida que o balão é insuflado a impedância do dispositivo é capaz de inferir o diâmetro de cada região e isto é traduzido em um gráfico.

Materiais e métodos

Estudo observacional com coleta de dados de todos os pacientes que realizam fundoplicatura e foram submetidos a FLIP por disfagia tardia e correlacionar com os achados dos outros métodos.

Resultados

Um total de 26 pacientes necessitaram de avalição pós-fundoplicatura sendo 17 por disfagia entre dezembro de 2018 e maio de 2020. Destes 14 apresentaram resultados da FLIP < 2,8 mm²/mmHg o que sugere dificuldade de distensão da JEG e foram encaminhados para dilatação. Ao longo do acompanhamento 3 perderam seguimento e o grupo ficou com 11 pacientes.

Após cada dilatação os pacientes eram acompanhados por telefone e se continuassem com disfagia eram candidatos a nova dilatação com diâmetro maior. Todos os testes de FLIP realizados após uma dilatação sem sucesso clínico apresentavam resultado < 2 mm²/mmHg sugerindo persistência da dificuldade de dilatação.

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Discussão

Os achados de obstrução ou não da JEG eram congruentes entre a FLIP e a endoscopia e/ou esofagograma baritado. Este estudo sugere que há um grupo de pacientes que desenvolvem disfagia sem uma clara anormalidade anatômica e que isto pode ser devido a aderências e/ou pequenos deslocamento da válvula que desenvolvem ao longo do tempo. A vantagem desta técnica que pode fornecer um método quantitativo de avaliação de obstrução da JEG. Baseado nos resultados deste estudo, foi adicionado ao protocolo da instituição a realização de FLIP após dilatação com 20 mm e caso persistisse resultados sugestivos de obstrução seria proposto a dilatação com diâmetros maiores 2 semanas após.

Em conclusão, este método apresenta boa acurácia na avaliação de obstrução pós-fundoplicatura inclusive selecionando os pacientes com falhas após a dilatação com 20 mm, os quais podem se beneficiar com dilatações maiores.

Para levar para casa

O diagnóstico de disfagia as vezes pode ser negligenciado ou até mesmo confundido com outras queixas do paciente. Este método FLIP pode vir a auxiliar os casos de dúvida ou até mesmo como sugerido no artigo averiguar a eficácia da dilatação. No entanto seu uso indiscriminado pode não ser muito bem aceito visto que o diagnóstico pode ser feito de outras modalidades e o tratamento será igualmente a dilatação.

Felipe Victer

Cirugião geral ⦁ Hospital Universitário Pedro Ernesto ⦁ Hospital Universitário Clementino fraga filho (UFRJ) ⦁ Felllow do American College of Surgeons ⦁ Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões ⦁ Membro da Sociedade Americana de Cirurgia Gastrointestinal e Endoscópica (Sages) ⦁ Ex-editor adjunto da Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (2016 a 2019)

Referências bibliográficas:

• Samo S, Mulki R, Godiers ML, et al. Utilizing functional lumen imaging probe in directing treatment for post-fundoplication dysphagia. Surg Endosc. 2020. https://doi.org/10.1007/s00464-020-07941-6
• Carlson DA, et al. Evaluation of Esophageal Motility Utilizing the Functional Lumen Imaging Probe, American Journal of Gastroenterology. December 2016; 111(12):1726-1735 doi: 10.1038/ajg.2016.454
• Kwiatek MA, Kahrilas PJ, Soper NJ, et al. Esophagogastric Junction Distensibility After Fundoplication Assessed with a Novel Functional Luminal Imaging Probe. J Gastrointest Surg. 2010;14:268–276. doi: 10.1007/s11605-009-1086-1
• McMahon BP, et al. A new technique for evaluating sphincter function in visceral organs: application of the functional lumen imaging probe (FLIP) for the evaluation of the oesophago–gastric junction. Physiol Meas, 2005;26(5). doi: 10.1088/0967-3334/26/5/019