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Diagnóstico de meningite criptocócica em HIV: análise da acurácia do antígeno criptocócico

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A meningite criptocócica é uma infecção oportunista com alta mortalidade e morbidade associadas em indivíduos infectados pelo vírus HIV.

O padrão-ouro para o diagnóstico é a identificação do agente etiológico Cryptococcus spp. por exame direto ou crescimento em cultura do líquor, o que pode dificultar o diagnóstico em tempo oportuno em situações em que não haja recursos microbiológicos adequados ou em que não seja possível realizar punção lombar.

O antígeno criptocócico (CrAg) está presente na cápsula polissacarídea de Cryptococcus spp., sendo um alvo para testes diagnósticos por pesquisa sérica ou no LCR por meio de diversos métodos, como ELISA, látex ou ensaio imunocromatográfico. Uma revisão sistemática visando a avaliar a acurácia do CrAg no soro e no LCR foi publicada na Clinical Infectious Diseases, trazendo mais informações obre essa ferramenta diagnóstica.

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Diagnóstico de meningite criptocócica em HIV: análise da acurácia do antígeno criptocócico

Materiais e métodos

A revisão incluiu ensaios randomizados e estudos de coorte ou transversais, independente do local geográfico ou do nível de cuidado (primário, secundário ou terciário). Para inclusão, os estudos deviam relatar o uso de técnicas de detecção de CrAg no soro ou no LCR em indivíduos adultos com infecção confirmada pelo HIV e que apresentavam sinais ou sintomas sugestivos de meningite criptocócica.

Crescimento em cultura ou detecção em exame direto foi considerado como padrão-ouro e usado para classificar os casos em meningite criptocócica confirmada ou para excluir esse diagnóstico nos participantes.

Resultados

Após o fim da revisão, foram incluídos 11 estudos, conduzidos em 8 países diferentes — incluindo 6 países em desenvolvimento — e com dados correspondentes a 3600 indivíduos infectados pelo vírus HIV. A maioria dos participantes era homem (71%) e a mediana de idade e CD4 foi de 35,5 anos e 27 células/mm³, respectivamente.

Para a extração dos dados, os estudos foram subdivididos por tipo de teste e por amostra biológica, resultando em 24 coortes diagnósticas: 8 no soro e 16 no LCR. O CrAg foi avaliado tanto no soro quanto no LCR em 5 estudos (1846 participantes), somente no soro em 1 estudo (100 participantes) e somente no LCR em 5 estudos (1654 participantes).

A prevalência combinada de CrAg sérico positivo em indivíduos com suspeita de meningite criptocócica foi de 63% (IC 95% = 45 – 81%) e de 37% (IC 95% = 25 – 48%) no LCR. A prevalência combinada de meningite criptocócica confirmada por cultura foi de 43% (IC 95% = 26 – 59%), variando de 6 a 63% entre os estudos.

Entre os estudos, a sensibilidade do CrAg no soro variou de 83 a 100% e a especificidade, de 72 a 100%. As estimativas de sensibilidade e especificidade para o teste nessa situação foram de 99,8% e 95,2%, respectivamente. Já para o LCR, a sensibilidade entre os estudos variou de 80 a 100% e especificidade variou de 82 a 100%. As estimativas de sensibilidade e especificidade foram, respectivamente, de 98,8% e 99,3%. Nos estudos em que a pesquisa de CrAg no LCR foi comparada com cultura de LCR, a concordância foi de 97%.

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Nos estudos em que houve pesquisa de CrAg no soro e no LCR, a comparação direta do teste mostrou que não houve diferença significativa na sensibilidade e especificidade no soro e no LCR.

Quando diferentes métodos de detecção foram comparados, ensaios de látex mostraram maior sensibilidade do que ensaios imunocromatográficos quando utilizados no soro (96,7% vs. 9,4%, respectivamente), mas sem diferença estatística significativa em especificidade. Para LCR, o ensaio imunocromatográfico mostrou maior sensibilidade do que ensaios de látex (97,1% vs. 99,5%; p = 0,07), mas também com especificidades semelhantes.

Diante dos resultados, os autores consideram que o CrAg sérico tem acurácia adequada para detectar meningite criptocócica e para excluir a doença quando ela não está presente em indivíduos sintomáticos, podendo ser uma ferramenta rotineira de triagem principalmente em cenários em que o acesso a análise microbiológica do LCR seja difícil. Da mesma forma, em locais em que laboratórios de micologia não sejam facilmente acessíveis, a pesquisa de CrAg no LCR pode ser uma alternativa à cultura, especialmente em primeiros episódios de meningite criptocócica.

Atualmente, a pesquisa de CrAg de forma rotineira é recomendada pela Organização Mundial de Saúde somente nos indivíduos que iniciarão terapia antirretroviral pela primeira vez, antes do início da medicação.

Mensagens práticas

  • A pesquisa de CrAg sérico em indivíduos sintomáticos com suspeita de meningite criptocócica mostrou boa acurácia, podendo ser uma boa ferramenta para diagnóstico e tratamento precoces dessa condição, especialmente em situações em que análise e cultura de LCR não sejam facilmente acessíveis.
  • Os resultados aplicam-se somente a indivíduos sintomáticos. O valor da pesquisa de CrAg como forma de rastreio em indivíduos assintomáticos não foi avaliada.

Autor(a):

Referências bibliográficas

  • Temfack E, et al. Cryptococcal antigen in serum and cerebrospinal fluid for detecting cryptococcal meningitis in adults living with HIV: systematic review and meta-analysis of diagnostic test accuracy studies. Clin Infect Dis. 2021 Apr 8;72(7):1268-1278.  doi: 10.1093/cid/ciaa1243.
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