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Diagnóstico diferencial das úlceras genitais

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Tempo de leitura: 4 minutos.

Define-se como úlcera a perda completa da cobertura epidérmica com invasão para a derme subjacente. As úlceras genitais estão frequentemente associadas à infeções sexualmente transmissíveis (IST’s) na população sexualmente ativa. Mas podem também estar associadas a infecções inespecíficas por fungo, vírus ou bactérias.

Com o aumento da incidência de IST’s na última década, torna-se necessário o conhecimento das principais doenças que cursam com úlcera genital. Com o objetivo de que o diagnóstico diferencial seja realizado durante o atendimento a essas pacientes. 

Quais são essas infecções?

As infecções mais comuns a serem abordadas neste artigo são: herpes genital, cancro mole, sífilis (ou cancro duro), linfogranuloma venéreo e donovanose. Para realizar o diagnóstico diferencial correto precisamos responder às seguintes perguntas:

  1. As úlceras são únicas ou múltiplas?
  2. São dolorosas ou indolores?
  3. Existe adenopatia com fistulização?

Antes de responder a essas perguntas, vamos revisar as principais características de cada infecção:

Herpes Genital

O herpes genital é a doença ulcerosa genital de maior prevalência, além de ser uma infecção crônica. É causado pelo herpes simplex vírus (HSV). O tipo 1 é mais frequente em lesões orais e o tipo 2 mais frequente em lesões genitais, embora ambos os tipos possam causar lesões em ambos os locais. O vírus infecta células epidermais, formando eritema e pápulas na mucosa. Com a morte celular e a lise da parece celular, formam-se bolhas, que se rompem e levam, em regra, à úlcera dolorosa.

Essas lesões, então, cicatrizam e formam crostas. Assim, as três fases das lesões são vesículas, úlceras e crostas. Após a infecção genital, o HSV ascende pelos nervos periféricos sensoriais, penetra nos núcleos das células dos gânglios sensitivos e entra em um estado de latência. A ocorrência de infecção do gânglio sensitivo não é reduzida por qualquer medida terapêutica, o que resulta em recorrência das lesões. O diagnóstico clínico, então, é realizado pela presença de múltiplas vesículas e/ou úlceras, dolorosas, com fundo limpo, podendo estar associadas a adenopatia inguinal dolorosa que não fistuliza. O tratamento é realizado com Aciclovir 400 mg três vezes ao dia por 7 a 10 dias na priminfecção e por 5 dias nas recorrências.

Cancro Mole

O cancro mole é uma infecção causada pela bactéria Haemophilus ducreyi. As lesões são dolorosas, únicas ou múltiplas, com fundo sujo, podendo estar associadas a adenopatia inguinal que fistuliza por um único orifício. O tratamento é realizado com Azitromicina 1 grama em dose única. Deve-se convocar e tratar o parceiro, além de avaliar necessidade de drenagem da adenopatia fistulizante.

Sífilis

A sífilis é uma infecção sexualmente transmissível causada pela espiroqueta Treponema pallidum. É divida em:

  1. Sífilis primária, ou cancro duro: ocorre após contato sexual com indivíduo infectado, em um período de incubação de 10 a 90 dias;
  2. Sífilis secundária: associada a bacteremia que se desenvolve entre 6 semanas e 6 meses após o surgimento do cancro;
  3. Sífilis latente: se caracteriza por sororreatividade sem evidências de doença primaria, secundaria ou terciaria;
  4. Sífilis terciária: pode surgir até 20 anos após a latência e se caracteriza por envolvimento cardiovascular, do sistema nervoso central e do sistema musculoesquelético.

Leia também: Dia Nacional de Combate à Sífilis alerta sobre aumento de casos da doença

A sífilis que causa lesão genital é a primária, que se caracteriza por uma úlcera única, indolor, de bordas elevadas e que se cicatriza espontaneamente mesmo sem tratamento. Pelo seu caráter indolor, muitas vezes, as pacientes não percebem tal lesão, resultando na evolução da doença para fase secundária e/ou latente. O diagnóstico é feito por testes treponêmicos (FTA-ABS) e não treponêmicos (VDRL). O tratamento da sífilis primária é realizado com Peniciliza benzatina 2,4 milhões de UI em dose única.

Linfogranuloma Venéreo

O linfogranuloma venéreo é uma infecção causada pela Chlamydia trachomatis sorotipos L1, L2 e L3. A manifestação mais comum é a adenopatia dolorosa que fistuliza em múltiplos orifícios (“bico de regador”). As lesões genitais, geralmente, passam despercebidas, por serem pápulas ou úlceras indolores que desaparecem sem sequelas antes da disseminação linfática. O tratamento é realizado com Doxiciclina 100 mg duas vezes ao dia por 21 dias.

Donovanose

Por último, a Donovanose, ou Granuloma Inguinal, é uma infecção crônica e progressiva causada pela bactéria Klebsiella granulomatis. É pouco frequente e inicia-se com ulceração de borda plana e delimitada, mas evoluem lenta e progressivamente, tornando-se vegetantes ou ulcerovegetantes.

As lesões costumam ser múltiplas, sendo frequente a configuração “em espelho”. Não ocorre adenopatia, mas raramente podem-se formar pseudobubões na região inguinal. Sem tratamento, as lesões podem deformar o local acometido. O tratamento é realizado com Doxiciclina 100 mg duas vezes ao dia por 21 dias ou até sumir a lesão.

Diagnóstico das lesões

Diante de tantas infecções diferentes e tão díspares entre si, o diagnóstico diferencial torna-se um desafio. A fim de se tentar realiza-lo corretamente, precisamos responder às 3 perguntas citadas no início do artigo. São elas:

  • As lesões são únicas ou múltiplas? Se únicas, pensamos em sífilis ou linfogranuloma. Se múltiplas, pensamos em herpes, cancro mole ou donovanose;
  • As lesões são dolorosas ou indolores? Se dolorosas, pensamos em herpes ou cancro mole. Se indolores, pensamos em sífilis, linfogranuloma ou donovanose;
  • Existe adenopatia com fistulização? Se sim, pensamos em cancro mole, com fistulização por único orifício, ou em linfogranuloma, com fistulização por múltiplos orifícios. Se não, pensamos nas demais infecções. 

Infelizmente, na prática, os aspectos clínicos das úlceras genitais são bastante variados e têm baixo poder preditivo do agente etiológico, mesmo nos casos considerados clássicos. Portanto, se o diagnóstico é duvidoso, é prudente pensar em um tratamento sindrômico, usando todas as medicações citadas neste artigo. Além disso, nunca devemos esquecer de oferecer à paciente testes diagnósticos de outras IST’s, além de aconselhamento e suporte adequados.

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Referências:

  • Ministério da Saúde (Brasil). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Doenças de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST). Brasília: Ministério da Saúde, 2019.
  • Cunningham F G. Ginecologia de Williams. Porto Alegre: Mc Graw Hill, Artmed, 2011.

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