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Segundo a OMS, diarreia é a passagem de três ou mais fezes amolecidas ou líquidas nas últimas 24 horas. De acordo com o tempo, a diarreia pode ser aguda (< 7 dias), prolongada (7-14 dias), persistente (14-29 dias) e crônica se presente por 30 dias ou mais. Na presença de fezes escassas, sanguinolentas, com muco ou pus, entende-se como disenteria.

Quando pensamos em diarreias infecciosas, o grande fardo encontra-se em países de baixa e média renda, onde o saneamento básico e a higiene são inadequados. Entretanto, o desenvolvimento econômico proporciona meios diversos de propagação de germes entéricos. Através de viagens globais, da produção, distribuição e exportação de alimentos, ou então em sistemas hídricos municipais, no uso comunitário de creches, lar de idosos e parques aquáticos, patógenos entéricos encontram oportunidades para infectar, colonizar e se dispersar.

Outros riscos importantes encontram-se em hospitalizações e institucionalizações de pacientes, na exposição à certos animais, principalmente àqueles de locais públicos, e até mesmo em algumas práticas sexuais.

Sabe-se que as principais causas de diarreia são virais e mesmo nas de etiologia bacterianas, a maioria é autolimitada. Entretanto, atualmente contamos com diversos métodos diagnósticos que nos proporcionam cada vez mais identificarmos bactérias, vírus, protozoários entre outros microrganismo causadores das mais diversas doenças.

Reconhecemos com mais frequência e em tempo hábil, doenças graves como Síndrome Hemolítico Urêmica e Sd. Guillain Barrè, devido à infecção por E. coli produtora de toxina Shiga e Campylobacter, respectivamente. Com isso, mostra-se necessário manter-se atualizado através de guidelines de saúde pública e manejo clínico baseado em evidências.

Recentemente foi publicado pelo IDSA (Infectious Disease Society of America) uma atualização do seu guideline de diarreia infeciosa de 2001. Pontuaremos aqui as principais orientações deste material, dividas em duas partes, para que possa ser utilizado como fonte de pesquisa rápida. Para um maior aprofundamento do conteúdo, vale a leitura do material original.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS, DEMOGRÁFICAS E EPIDEMIOLÓGICAS (CDE)

Em pessoas com diarreia, quais características CDE têm implicações no diagnóstico e manejo da diarreia infecciosa (DI)?

• Uma história clínica e de exposição detalhada deve ser feita, especialmente se houver história de contatos próximos (p. ex., familiares, ocupacional) com sintomas semelhantes.
• Exposição ou condições que sugerem certas causas de DI incluem o consumo de frutos do mar, leite ou sucos não pasteurizados, carnes malcozidas, peixes, ovos ou frutas e vegetais contaminados; exposição à água contaminada; contato com animais ou suas fezes; terapia antimicrobiana recente; viagens internacionais; exposição institucional; prática sexual anal ou oral.

Em pessoas com febre ou diarreia sanguinolenta, quais características CDE são relevantes?

• Deve-se pesquisar por enteropatógenos para os quais a antibioticoterapia possa trazer algum benefício, incluindo Salmonella enterica spp., Shigella e Campylobacter.
• Febres tifoide ou paratifoide devem ser suspeitadas caso um paciente apresente história de viagens para regiões endêmicas, caso tenha consumido alimentos preparados por pessoas que tiveram exposição endêmica recente ou tenha tido exposição ocupacional à Salmonella tiphy ou paratiphy e apresente febre sem foco aparente e dor abdominal, na presença ou ausência de diarreia ou com focos extra-intestinais de infecção.

Quais características CDE estão associadas com complicações ou doença grave?

• Avaliar desidratação em qualquer paciente, independente da faixa etária.
  – Em pacientes com Síndrome Hemolítico-Urêmico (SHU) pós-diarreica, a desidratação está associada a um risco aumentado de diálise.
  – Outros riscos aumentados são distúrbios eletrolíticos, choque não-traumático e injúria renal aguda.
• Manifestações pós infecciosas e extra-intestinais associadas a infecções entéricas devem ser investigadas.

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DIAGNÓSTICO

Quais os enteropatógenos devem ser investigados e quais os testes diagnósticos devem ser realizados?

• Devem ser pesquisados Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, C. difficile e E. coli produtora de toxina Shiga em pacientes com diarreia acompanhada de febre, presença de muco ou sangue nas fezes, cólicas abdominais intensas, irritação abdominal ou sinais de sepse.
• Solicitar pesquisa para Yersinia entorocolitica em quadro de diarreia com dor abdominal persistente (especialmente em crianças em idade escolar com dor em quadrante inferior direito, simulando apendicite), e em pessoas com febre e risco epidemiológico para yersinose, incluindo crianças com exposição direta ou indireta a carnes suínas cruas ou malcozidas.
  – Em adultos, yersinose invasiva pode estar associada à aneurisma micótico.
  – Em idosos, yersinose invasiva pode estar a associada à aneurisma aórtico e aortite.
• Infecções por E. coli produtora de toxina Shiga deve ser considerada em qualquer paciente com diarreia sanguinolenta, mesmo quando há febre, mas principalmente na sua ausência.
• Na suspeita clínica e/ou epidemiológica de organismo produtor de toxina Shiga, é importante a realização de testes que identifiquem a toxina ou os genes que a codificam, e realizar cultura para identificação de E. coli enterohemorrágica (O157:H7) e de outras E. coli produtoras de toxina Shiga.
• Hemocultura deve ser solicitada nas seguintes situações:
  – Menores de 03 meses de idade;
  – Sinais de septicemia, independente da idade;
  – Na suspeita de febre entérica (tifoide ou paratifoide);
  – Manifestações sistêmicas de infecções;
  – Em imunocomprometidos;
  – Em pacientes com risco aumentado para anemia hemolítica;
  – Em viajantes de áreas endêmicas para febre entérica com quadro de doença febril de etiologia desconhecida.
• Em imunocomprometidos, especialmente em pacientes com síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS), com diarreia persistente, deve-se pesquisar para outros microrganismos, além dos mencionados anteriormente, como:
  – Cryptosporidium
  – Cyclospora
  – Cystoisospora
  – Citomegalovirose (CMV)
  – Microsporidia
  – Mycobacterium avium complex (MAC)
• Em pacientes portadores de HIV e diarreia persistente, deve-se realizar hemocultura com pesquisa para MAC e colonoscopia com biópsia entérica para pesquisa de CMV.
• Diarreia secundária à terapia antirretroviral e à quimioterapia, são causas não infecciosas de diarreia persistente em imunocomprometidos.
• Em casos de diarreia do viajante:
  – Diarreia persistindo por mais de 14 dias indica pesquisa para parasitoses intestinais;
  – Pesquisa de C. difficile está indicada em viajantes com diarreia e história de uso de antimicrobianos nas últimas 8-12 semanas.
  – Deve-se considerar os riscos epidemiológicos dos locais de viagem.
  – Deve-se considerar as hipóteses de doença inflamatória intestinal e síndrome do intestino irritável pós-infecciosa.

Diarreia Infecciosa (DI) por Clostridium difficile (C. diff)

• Devem ser suspeitadas em pacientes com mais de 2 anos de idade e diarreia persistente seguida de uso de antimicrobiano nos últimos 28 dias.
• Os antimicrobianos mais associados a DI por C. diff incluem cefalosporinas, beta-lactâmicos/inibidores da beta-lactamase, clindamicina e quinolonas.
• Infecções por C. diff devem ser consideradas em diarreias iniciadas em internações hospitalares (>72h após admissão).
• Colonização por C. diff é comum em pacientes hospitalizados ou institucionalizados, portanto não é recomendado a pesquisa em pacientes assintomáticos.

Qual a melhor amostra para testes diagnósticos?

• Amostras de fezes diarreicas (líquidas ou pastosas) são preferíveis por conter maior qualidade de material fecal.
• Swab retal é uma opção caso não seja possível coletar amostras de fezes diarreicas.
• Uma única amostra geralmente é suficiente, porém em pacientes com diarreia persistente, amostras adicionais podem aumentar a sensibilidade da cultura.
• Teste moleculares e independentes de cultura são menos dependentes do tipo de amostra (fezes ou swab retal) e são mais sensíveis que culturas.
• Para identificação de vírus, protozoários e toxina de C. diff, amostra de fezes é preferível.

Qual a relevância clínica de exames complementares como leucócitos fecais, lactoferrina e calprotectina?

• A pesquisa de leucócitos fecais (LF) pode ser utilizada para diferenciar diarreia inflamatória de infecciosa, porém não é um exame recomendado para identificar a causa infecciosa da diarreia aguda.
• Lactoferrina vem sido utilizada como substituto para os LF, visto que não sofre degradação no transporte e processamento intestinal do material fecal. Entretanto, a lactoferrina está presente em doenças inflamatórias intestinais não infecciosas, apresentando assim especificidade reduzida para diarreias infecciosas.
• A lactoferrina é componente normal no leite humano, podendo estar presente em quantidades variadas em fezes de lactentes.
• A pesquisa de calprotectina fecal (CF) em diarreias infecciosas é conflitante, não sendo bem estabelecido seu valor.

Quando solicitar exames não microbiológicos?

• Exames não microbiológicos (imagem, bioquímicos, hemograma e sorologias) não devem ser realizados com o objetivo de identificação etiológica, mas podem ser úteis clinicamente em situações variadas.
• Em pacientes com Sd. Hemolítico-Urêmica (SHU), diagnosticadas com infecção por E. coli O157 ou outras E. coli produtoras de toxina Shiga, a monitorização frequente de hemoglobina, contagem plaquetária, pesquisa de dismorfismo eritrocitário, eletrólitos e creatinina é importante para a detecção de anormalidades hematológicas e renais.
• Em paciente com doença diarreica, queda na contagem de plaquetas nos primeiros 14 dias apresenta risco aumentado de SHU.
• Endoscopia com biópsia de intestino delgado é útil para o diagnóstico de MAC e microsporidiose.
• Na suspeita de colite, sigmoidoscopia com biópsia de mucosa pode ser útil na diferenciação de colite infecciosa e inflamatória, infecção por CMV ou colite por C. diff.
• Proctoscopia pode ser útil na investigação de proctite, especialmente em paciente com prática sexual anal.
• Aspirado duodenal tem se mostrado útil no diagnóstico de giardíase e estrongiloidíase em pacientes com diarreia persistente e pesquisa fecal indefinida ou negativa.
• Em pacientes com AIDS, pode ser considerado a realização de endoscopia ou proctoscopia, quando apresentarem diarreia persistente, sem causa definida.
• Exames de imagem (USG, TC, RM) podem ser considerados na investigação de complicações de infecções invasivas por Salmonella ou Yersinia quando houver febre persistente ou bacteremia.

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Autor:

Referências:

• SHANE L.A., et. al. Clinical Infectious Diseases, Volume 65, Issue 12, 29 November 2017, Pages e45–e80. Disponível em: https://doi.org/10.1093/cid/cix669