Diarreia: Novo guideline do IDSA (parte 1)

Recentemente foi publicado pelo IDSA (Infectious Disease Society of America) uma atualização do seu guideline de diarreia infeciosa de 2001.

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A diarreia é definida como a passagem de três ou mais fezes amolecidas ou líquidas em 24 horas. Pode ser classificado pelo tempo de início do quadro em:

  • Aguda: < 7 dias;
  • Prolongada: 7-14 dias);
  • Persistente: 14-29 dias;
  • Crônica: 30 dias ou mais.

Caracterizamos como disenteria, a presença de fezes escassas, sanguinolentas e/ou purulentas (muco ou pus).

Uma atualização recente das diretrizes de diarreia infecciosa da IDSA (Infectious Disease Society of America) foi publicada. Destacamos em 2 partes as principais recomendações da publicação.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS, DEMOGRÁFICAS E EPIDEMIOLÓGICAS (CDE)

Em pacientes com diarreia, quais características CDE influenciam no diagnóstico e abordagem da diarreia infecciosa (DI)?

  • Proceder a anamnese detalhada, especialmente exposição de risco ou história de contactantes próximos (p. ex., familiares, exposição ocupacional) com sintomatologia compatível.
  • Sugerem certas causas de DI, e que devem ser investigados na anamnese: consumo de frutos do mar, leite ou sucos não pasteurizados, carnes malcozidas, peixes, ovos ou frutas e vegetais contaminados; exposição à água contaminada; contato com animais ou suas fezes; terapia antimicrobiana recente; viagens internacionais; exposição institucional; prática sexual anal ou oral.

Em pacientes febris ou com disenteria, quais características CDE são relevantes?

  • A identificação de alguns patógenos beneficia a instituição de antibioticoterapia compatível: incluindo Salmonella enterica spp., Shigella e Campylobacter.
  • Histórico de viagem para regiões endêmicas deve levantar a suspeita de Febres tifoide ou paratifoide, especialmente em vigência de quadro compatível: febre com foco indeterminado e dor abdominal, acompanhada ou não de diarreia ou com focos extra-intestinais de infecção.

Quais características estão associadas com complicações ou doença grave?

  • Desidratação, em qualquer paciente independente da faixa etária:
    – Especialmente na Síndrome Hemolítico-Urêmico pós-diarreica, em que a desidratação está associada a um maior risco de diálise.
    – Risco de distúrbios eletrolíticos, choque não-traumático e injuria renal aguda.

LEIA MAIS: Anti-histamínicos podem ajudar pacientes com diarreia crônica

DIAGNÓSTICO

Indicação de testes diagnósticos:

  • Investigar infecção por Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, C. difficile e E. coli produtora de toxina Shiga em pacientes com diarreia febril, com presença de muco ou sangue, dor e irritação abdominal ou sinais de sepse.
  • Pesquisa para Yersinia entorocolitica em quadro de diarreia com dor abdominal persistente (especialmente em escolares com dor em quadrante inferior direito, simulando apendicite), e em vigência de febre e risco epidemiológico para yersinose, incluindo crianças com exposição direta ou indireta a carnes suínas cruas ou malcozidas. Lembrando que a yersinose pode estar associada a aneurismas micóticos em adultos e idosos.
  • Considerar E. coli produtora de Shiga em pacientes com diarreia sanguinolenta, mesmo na presença de febre, mas principalmente na sua ausência. Nestes casos, é importante a realização de testes que identifiquem a toxina ou os genes que a codificam, e cultura para identificação de E. coli enterohemorrágica (O157:H7) ou outras produtoras de Shiga.
  • Indicações de hemocultura:
    – Menores de 3 meses de idade;
    – Sinais de sepse;
    – Suspeita de febre tifoide ou paratifoide;
    – Manifestações sistêmicas de infecções;
    – Imunocomprometidos;
    – Risco aumentado para anemia hemolítica;
    – Viajantes de áreas endêmicas de febre tifoide ou paratifoide com quadro compatível.
  • Em imunodeficientes, especialmente com síndrome da imunodeficiência adquirida com diarreia persistente, deve-se pesquisar por patógenos oportunistas, como:
    Cryptosporidium
    Cyclospora
    Cystoisospora
    – Microsporidia
    Mycobacterium avium complex (MAC)
  • Cuidado com o diagnóstico diferencial: Diarreia secundária à terapia antirretroviral e à quimioterapia, são causas não infecciosas de diarreia persistente em imunocomprometidos.
  • Se diarreia do viajante:
    – Diarreia persistente por mais de 14 dias indica pesquisa de parasitoses intestinais;
    – Pesquisa de C. difficile está indicada em viajantes com diarreia e história de uso de recente de antimicrobianos (últimos 2-3 meses).
    – Considerar epidemiologia local da viagem.
    – Considerar doença inflamatória intestinal e síndrome do intestino irritável pós-infecciosa como diagnósticos diferenciais.

Novo medicamento para tratamento da diarreia do viajante é aprovado

Diarreia Infecciosa por Clostridium difficile (C. diff)

  • Suspeitar em pacientes com mais de 2 anos de idade e diarreia persistente seguida por uso de antimicrobiano nos últimos 28 dias.
  • Antimicrobianos mais associados: cefalosporinas, beta-lactâmicos/inibidores da beta-lactamase, clindamicina e quinolonas.
  • Considerar em diarreias iniciadas durante internações hospitalares (com mais de 72 horas após admissão).
  • Colonização é comum em pacientes hospitalizados ou institucionalizados, não sendo recomendada a pesquisa em assintomáticos.

Relevância de exames complementares como leucócitos fecais, lactoferrina e calprotectina:

  • Leucócitos fecais: pode diferenciar diarreia inflamatória de infecciosa, porém não recomendado para identificar a causa da diarreia infecciosa aguda.
  • Lactoferrina: Substituto para os leucócitos fecais. Está presente em doenças inflamatórias não infecciosas, apresentando assim especificidade reduzida para diarreias infecciosas. Importante ressaltar que trata-se de componente normal no leite humano, podendo estar presente em fezes de lactentes em graus variados.
  • Calprotectina fecal: Indicação não estabelecida.

Exames não miocrobiológicos:

  • Na Síndrome Hemolítico-Urêmica, deve-se monitorar frequentemente: hemoglobina, plaquetas, dismorfismo eritrocitário, eletrólitos e creatinina, para detecção precoce de anormalidades hematológicas e renais.
  • Em paciente com doença diarreica, queda na contagem de plaquetas nos primeiros 14 dias apresenta risco aumentado de síndrome hemolítico-urêmica.
  • Endoscopia com biópsia de intestino delgado: útil para investigação de infecção por complexo Micobacterium avium e microsporidiose.
  • Na suspeita de colite, sigmoidoscopia com biópsia de mucosa pode ser útil na diferenciação de colite infecciosa e inflamatória, infecção por CMV ou colite por C. diff.
  • Proctoscopia: para investigação de proctite, especialmente em pacientes com prática sexual anal.
  • Aspirado duodenal: diagnóstico de giardíase e estrongiloidíase em pacientes com diarreia persistente e pesquisa fecal indefinida ou negativa.
  • Na SIDA, considerar endoscopia ou proctoscopia, na presença de diarreia persistente, sem causa definida.
  • Exames de imagem (USG, TC, RM) para avaliação de complicações em infecções invasivas por Salmonella ou Yersinia, na presença de febre persistente ou bacteremia.

Leia a parte 2 aqui.

Referências:

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