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Hidratação venosa

Diretriz de prática clínica para hidratação venosa em crianças

Tempo de leitura: 4 minutos.

A hidratação venosa (HV) de manutenção é utilizada para fornecer suporte a crianças enfermas. São indicadas em pacientes agudos ou crônicos se um volume suficiente não pode ser fornecido por administração enteral por doença gastrointestinal, comprometimento respiratório, comprometimento neurológico, ou estado perioperatório. Apesar do uso comum das HV de manutenção, há grande variabilidade nas práticas de prescrição e falta de diretrizes para a composição de fluidos e monitoramento de eletrólitos.

A administração de fluidos hipotônicos tem sido padronizada em pediatria: nos últimos 60 anos, a prescrição de HV em lactentes e crianças tem sido baseada na administração de soluções hipotônicas. Esta abordagem, no entanto, é baseada em uma fundamentação teórica, não em ensaios clínicos, e resulta em elevada elevada de hiponatremia. Evidências atuais têm indicado o uso de soluções isotônicas para prevenir a hiponatremia aguda e o comprometimento neurológico permanente relacionado à hiponatremia.

Com o objetivo de fornecer uma abordagem baseada em evidências para a escolha da tonicidade das HV de manutenção em pacientes de 28 dias a 18 anos de idade, a Academia Americana de Pediatria (AAP) divulgou recentemente o artigo Clinical Practice Guideline: Maintenance Intravenous Fluids in Children, fruto de uma extensa revisão sistemática seguindo a abordagem recomendada pelo Cochrane Handbook.

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Este guideline é aplicado a crianças em tratamentos agudos ou em cuidados pós-operatórios, incluindo pacientes hospitalizados em Enfermarias ou Unidades de Terapia Intensiva (UTIP). Pacientes neurocirúrgicos, hepatopatas, nefropatas, oncológicos, cardiopatas (com doença cardíaca congênita ou adquirida), queimados graves, pacientes com diabetes insipidus, pacientes com diarreia aquosa volumosa, e neonatos (idade inferior a 28 dias ou pacientes internados em Unidades de Terapia Intensiva Neonatal – UTIN) foram excluídos. Apenas a tonicidade das HV de manutenção foi abordada especificamente.

Com este guideline, a AAP recomenda que pacientes com idades entre 28 dias e 18 anos de idade que requerem HV de manutenção devam receber soluções isotônicas com soluções com cloreto de potássio e dextrose, por reduzir significativamente o risco de desenvolver hiponatremia (qualidade da evidência: A; grau de recomendação: forte).

A concentração de sódio dos fluidos isotônicos variou, nos estudos encontrados, de 131 a 154 mEq/L. Solução de Ringer lactato (hipotônica – concentração de sódio 130 mEq/L; osmolaridade 273 mOsm/L), não foi utilizada em nenhum dos ensaios clínicos estudados. Para os propósitos desta diretriz, foram observadas soluções isotônicas como PlasmaLyte® ou NaCl 0,9%. Na maioria dos estudos, houve adição de dextrose (2,5 a 5%) à HV. Nos estudos avaliados na formulação destas novas diretrizes, os autores observaram que há certa heterogeneidade nas soluções isotônicas e hipotônicas utilizadas.

Os benefícios desta recomendação, segundo a AAP, é que a solução isotônica é mais fisiológica, ocasionando menos hiponatremia. Além disso, potenciais danos de hipernatremia, sobrecarga de líquidos, hipertensão, acidose metabólica hiperclorêmica e lesão renal aguda não foram encontrados como provenientes da administração de soluções isotônicas. Em pacientes com alto risco de desenvolver anormalidades eletrolíticas, como aqueles que passaram por grandes cirurgias, pacientes graves, ou aqueles com grandes perdas gastrointestinais ou em uso de diuréticos, monitorização laboratorial frequente pode ser necessária. Se surgirem sintomas neurológicos que poderiam ser consistentes com encefalopatia hiponatrêmica, como náuseas inexplicadas, vômito, dor de cabeça, confusão ou letargia, os eletrólitos devem ser dosados.

Justificativas da AAP para esta recomendação incluem:

  • Soluções isotônicas têm uma concentração de sódio semelhante ao plasma (135 – 144 mEq/L). O plasma é aproximadamente 93% aquoso e 7% anidro, com concentração de sódio na fase aquosa do plasma de 154 mEq/L e osmolaridade de 308 mOsm/L, similar ao NaCl 0,9%. Por outro lado, uma solução isotônica tem concentração de sódio menor que a fase aquosa do plasma;
  • A dextrose pode ser adicionada às soluções isotônicas. Embora a dextrose afete a osmolaridade da solução isotônica, não é um contribuinte significativo para a pressão osmótica do plasma ou tonicidade na ausência de descontrole de diabetes, porque é rapidamente metabolizada depois de entrar no sangue. Assim, embora a dextrose afete a osmolaridade das soluções em pacientes nos quais a manutenção de soluções isotônicas seja necessária, geralmente não afeta a tonicidade das soluções;
  • A osmolalidade é distinta da tonicidade (osmolalidade efetiva). A tonicidade refere-se ao efeito da célula na solução e a osmolalidade refere-se à solução. No plasma, por exemplo, a ureia afeta a osmolalidade, mas não a tonicidade, porque a ureia se move livremente através das membranas celulares sem efeito na tonicidade. A tonicidade de uma HV é afetada, principalmente, pelas concentrações de sódio e de potássio. Soluções isotônicas infundidas não resultam em deslocamentos osmóticos: as células permanecem com o mesmo tamanho. A expansão celular ocorre durante a imersão em soluções hipotônicas como água livre, em maior abundância relativa no ambiente extracelular, e atravessa a membrana semipermeável. O inverso acontece na imersão em solução hipertônica: a água livre se desloca para fora das células, levando à contração celular.

Observações:

  1. Qualidade de evidência A.
    Intervenção: ensaios bem desenhados e conduzidos, metanálises em populações aplicáveis.
    Diagnóstico: padrão-ouro em populações aplicáveis.
  2. A osmolalidade é medida como osmoles de soluto por quilograma de solvente. A osmolalidade sérica pode ser estimada pela seguinte fórmula: 2 × Na(mEq / L) + BUN (mg / dL)/2.8+glucose (mg/dL)/18

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Autor:

Referências:

  • Feld LG, Neuspiel DR, Foster BA, Leu MG, Garber MD, Austin K, Basu RK, Conway EE Jr, Fehr JJ, Hawkins C, Kaplan RL, Rowe EV, Waseem M, Moritz ML; SUBCOMMITTEE ON FLUID AND ELECTROLYTE THERAPY. Clinical Practice Guideline: Maintenance Intravenous Fluids in Children. Pediatrics. 2018 Dec;142(6). pii: e20183083. doi: 10.1542/peds.2018-3083.

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