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Diretrizes atualizadas sobre prevenção da enxaqueca em crianças e adolescentes

Tempo de leitura: 7 minutos.

A enxaqueca é um distúrbio de cefaleia primária incapacitante bastante frequente. Muitos estudos epidemiológicos documentaram sua alta prevalência e impactos socioeconômicos e pessoais. No Global Burden of Disease Study 2010 (GBD2010), foi classificada como o terceiro transtorno mais prevalente no mundo. É comum em crianças e adolescentes, com uma prevalência de 1 a 3% em crianças de 3 a 7 anos, 4 a 11% entre 7 e 11 anos e 8 a 23% aos 15 anos de idade

O diagnóstico é baseado nos critérios clínicos da International Classification of Headache Disorders, 3ª edição (ICHD-3), pela International Headache Society. De acordo com a ICHD-3, a enxaqueca apresenta dois tipos principais: enxaqueca sem aura e enxaqueca com aura

A enxaqueca sem aura é uma síndrome clínica caracterizada por cefaleia recorrente com características específicas e sintomas associados. Manifesta-se por crises com duração de 4 a 72 horas. As características típicas da cefaleia são:

  • Localização unilateral;
  • Caráter pulsátil;
  • Intensidade moderada ou grave;
  • Agravamento pela atividade física de rotina;
  • Associação com náusea e/ou fotofobia e fonofobia.

A enxaqueca com aura caracteriza-se, principalmente, por sintomas neurológicos focais transitórios que geralmente precedem ou, às vezes, acompanham a cefaleia. Alguns pacientes também experimentam uma fase prodrômica, ocorrendo horas ou dias antes da cefaleia, e/ou uma fase posterior após sua resolução. Os sintomas prodrômicos e após a crise incluem:

  • Hiper ou hipoatividade;
  • Depressão;
  • Desejos por determinados alimentos;
  • Bocejos repetitivos;
  • Fadiga e dor e/ou rigidez de nuca.

Recentemente, a Academia Americana de Neurologia (American Academy of Neurology – AAN) e a American Headache Society publicaram novas diretrizes sobre a prevenção da enxaqueca em crianças e adolescentes. Essas diretrizes, publicadas na revista Neurology, atualizam as recomendações da AAN de 2004.

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Recomendações práticas para a prevenção da enxaqueca em crianças e adolescentes segundo a AAN.

A. Aconselhamento e educação para crianças e adolescentes com enxaqueca e suas famílias

Justificativa: Indivíduos com história familiar de enxaqueca apresentam maior risco para desenvolvê-la. O sexo feminino é um fator de risco. A prevenção é a pedra angular da assistência médica. A enxaqueca tem múltiplos fatores comportamentais que influenciam a frequência da cefaleia. A dor de cabeça recorrente em adolescentes está associada ao excesso de peso, uso de cafeína e álcool, falta de atividade física, maus hábitos de sono e exposição ao tabaco. A depressão é associada a maior incapacidade da cefaleia em adolescentes. A perda de peso pode contribuir para a redução da cefaleia em crianças que estão acima do peso. Identificar quais fatores contribuem para o surgimento da cefaleia e evitá-los pode reduzir a frequência dos episódios.

Recomendação 1:

1a – Os médicos devem aconselhar pacientes e seus familiares que o estilo de vida e fatores comportamentais podem influenciar a frequência da cefaleia  (Nível B).

1b – Os médicos devem educar pacientes e seus familiares para identificar e alterar fatores de risco potencialmente modificáveis (Nível B).

Justificativa: Em adultos com enxaqueca, cefaleia há mais de seis dias em um mês é um fator de risco para progressão para enxaqueca crônica. O uso excessivo de medicamentos contribui para essa progressão. O uso de triptanos, ergotaminas, opioides e combinações de analgésicos por mais de nove dias em um mês ou analgésicos simples por mais de 14 dias em um mês podem levar à cefaleia por uso excessivo de medicação. Não há evidências que apoiem ​​o uso de opioides em crianças com enxaqueca. Os opioides estão incluídos neste raciocínio por serem consistentes com a Classificação Internacional dos Transtornos de Cefaleia em relação ao uso excessivo de medicação. Há sugestões de que os médicos devam considerar tratamentos preventivos nestas populações. Embora não haja dados sobre este tópico em populações pediátricas, há hipóteses de que o uso excessivo de medicação possa levar à progressão para enxaqueca crônica em crianças. Nos ensaios clínicos de prevenção da enxaqueca pediátrica, os critérios de inclusão para a frequência da cefaleia foram variáveis ​​e incluíram um mínimo de quatro dias de cefaleia por mês sem crises intensas e 3-4 episódios de enxaqueca por mês durante pelo menos três meses. Em adolescentes com enxaqueca, aqueles com escore de PedMIDAS acima de 30, indicando enxaqueca moderada a grave incapacitante, apresentaram maior risco de transtornos de humor e ansiedade e maior gravidade e frequência de cefaleia.

Recomendação 2:

2a – Os médicos devem discutir o papel potencial de medicamentos para prevenção de cefaleia frequente ou com incapacidade relacionada à enxaqueca ou ambos em crianças e adolescentes (Nível B).

2b – Os médicos devem discutir o papel potencial de tratamentos para prevenção de cefaleia em crianças e adolescentes em uso excessivo de medicamentos (Nível B).

B. Iniciar o tratamento preventivo

Justificativa: A maioria dos ensaios clínicos randomizados que estudou a eficácia de medicamentos preventivos para enxaqueca pediátrica não demonstram superioridade ao placebo. Os resultados demonstraram uma alta resposta ao placebo, com 30 a 61% das crianças que o receberam tendo apresentado uma redução de 50% ou mais na frequência da cefaleia. 

  • Crianças e adolescentes com enxaqueca recebendo topiramato provavelmente apresentam uma diminuição nos dias de cefaleia e crises de enxaqueca em relação ao placebo. Contudo, há evidências insuficientes;
  • As crianças que recebem propranolol são possivelmente mais propensas do que aquelas que recebem placebo a ter uma redução de mais de 50% na frequência da cefaleia;
  • Os pacientes que receberam amitriptilina combinada com TCC, comparados àqueles tratados com amitriptilina que receberam educação sobre cefaleia têm maior probabilidade de redução de sua frequência superior a 50% e provavelmente têm mais probabilidade de redução da incapacidade associada à enxaqueca. No entanto, não existem dados suficientes para avaliar a eficácia independente da amitriptilina na prevenção da enxaqueca em crianças e adolescentes. O FDA adverte sobre o risco de pensamentos e comportamentos suicidas com o uso de amitriptilina, especialmente em crianças, adolescentes e adultos jovens;
  • É possível que a TCC, por si só, seja eficaz na prevenção da enxaqueca; 
  • Não há provas suficientes para avaliar os efeitos da flunarizina, nimodipina, valproato e Onabotulinumtoxina para uso na prevenção da enxaqueca em crianças e adolescentes. Embora haja evidências de que a cinarizina seja provavelmente mais eficaz do que o placebo, este medicamento não está disponível nos Estados Unidos ou Canadá.

Recomendação 3:

3a – Os médicos devem informar os pacientes e cuidadores que, em ensaios clínicos de tratamentos preventivos para enxaqueca pediátrica, muitas crianças e adolescentes que receberam placebo melhoraram e a maioria dos medicamentos preventivos não foi superior ao placebo (Nível B).

3b – Reconhecendo as limitações das evidências atualmente disponíveis, os médicos devem se engajar na tomada de decisão compartilhada sobre o uso de ensaios terapêuticos de curta duração (mínimo de 2 meses) para aqueles que poderiam se beneficiar de tratamento preventivo (Nível B).

3c – Os médicos devem discutir as evidências da amitriptilina combinada com TCC na prevenção da enxaqueca, informar os pacientes sobre os efeitos colaterais potenciais da amitriptilina, incluindo risco de suicídio e trabalhar com famílias para identificar profissionais que ofereçam este tipo de tratamento (Nível B). 

3d – Os médicos devem discutir as evidências de topiramato para a prevenção da enxaqueca em crianças e adolescentes e seus efeitos nessa população (Nível B).

3e – Os médicos devem discutir as evidências de propranolol para a prevenção da enxaqueca e seus efeitos colaterais em crianças e adolescentes (Nível B).

C. Aconselhamento para pacientes com potencial para engravidar

Justificativa: O equilíbrio entre riscos e benefícios é importante ao decidir entre os tratamentos disponíveis. O topiramato e o valproato têm efeitos teratogênicos bem demonstrados, especialmente, quando usados em politerapia. O uso de valproato durante a gravidez também está associado a distúrbios do desenvolvimento do feto. O FDA orienta sobre o risco fetal do uso de valproato. O topiramato em uma dose diária de 200 mg ou menos não interage com os contraceptivos hormonais combinados orais. No entanto, em doses mais altas, pode haver interações medicamentosas que diminuem sua eficácia. O risco de malformação congênita grave em descendentes de mulheres com epilepsia que tomam anticonvulsivantes é possivelmente diminuído pela suplementação com ácido fólico.

Recomendação 4:

4a – Os médicos devem considerar os efeitos teratogênicos do topiramato e do valproato na escolha de recomendações de terapia de prevenção de enxaqueca a pacientes com potencial para engravidar (Nível A).

4b – Os médicos que oferecem topiramato ou valproato para a prevenção da enxaqueca em pacientes com potencial para engravidar devem aconselhar esses pacientes sobre possíveis efeitos no desenvolvimento fetal/infantil (Nível A).

4c – Os médicos que prescrevem o topiramato para a prevenção da enxaqueca a pacientes com potencial para engravidar devem aconselhar esses pacientes sobre o potencial dessa medicação para diminuir a eficácia dos anticoncepcionais hormonais combinados orais, particularmente em doses acima de 200 mg por dia (Nível A).

4d – Os médicos que prescrevem topiramato ou valproato para a prevenção da enxaqueca em pacientes com potencial para engravidar devem aconselhar os pacientes a discutir métodos contraceptivos ideais durante o tratamento (Nível B).

4e – Os médicos devem recomendar a suplementação diária de ácido fólico a pacientes em idade fértil que tomam topiramato ou valproato (Nível A).

D. Monitorando e suspendendo a medicação

Justificativa: A enxaqueca é uma doença crônica com remissão espontânea e recaídas. Ensaios clínicos acompanham pacientes por períodos limitados de tempo. Pacientes e familiares geralmente perguntam sobre a duração de tratamento. Há pouca informação sobre quando o tratamento preventivo deve ser interrompido e o risco de recaída após a descontinuação varia.

Recomendação 5: 

5a – Os médicos devem monitorar periodicamente a eficácia da medicação e os eventos adversos ao prescrever tratamentos preventivos de enxaqueca (Nível A).

5b – Os médicos devem aconselhar pacientes e familiares sobre riscos e benefícios de interromper a medicação preventiva quando for estabelecido um bom controle da enxaqueca (Nível B).

E. Doença mental em crianças e adolescentes com enxaqueca

Justificativa: Vários estudos, com resultados inconsistentes, avaliaram a relação entre doença mental e enxaqueca em crianças. Uma recente revisão sistemática contendo estudos prospectivos ou retrospectivos de coorte longitudinais em crianças examinou fatores associados ao início e ao curso da cefaleia recorrente em crianças e adolescentes, com cefaleia recorrente definida como cefaleia que ocorre pelo menos uma vez por mês. Esta revisão encontrou evidências de alta qualidade sugerindo que crianças com estados emocionais negativos, manifestando-se por ansiedade, depressão ou sofrimento mental, não correm maior risco de desenvolver cefaleia recorrente. Entretanto, encontrou evidências de qualidade moderada que sugerem que a presença de estados emocionais negativos comorbidos em crianças com cefaleia está associada a um risco aumentado de persistência da cefaleia naqueles que já experimentam cefaleias recorrentes.

Recomendação 6: 

6a – Crianças e adolescentes com enxaqueca devem ser rastreados para transtornos de humor e ansiedade por causa do aumento do risco de persistência da cefaleia (Nível B).

6b – Em crianças e adolescentes com enxaqueca que têm transtornos de humor e ansiedade, os médicos devem discutir as opções de tratamento para esses transtornos (Nível B).

As diretrizes atualizadas da AAN sobre a prevenção de enxaqueca em crianças e adolescentes destaca a importância do clínico em aconselhar pacientes e seus cuidadores de que o estilo de vida, como maus hábitos de sono e uso de tabaco, podem contribuir para a frequência da cefaleia e devem ser modificados. Ademais, aconselha pacientes e suas famílias que a maioria dos estudos sobre medicamentos preventivos não demonstrou nenhum benefício em relação ao placebo, com possíveis exceções. O propranolol pode possivelmente resultar em uma redução de 50% na frequência de dor de cabeça em crianças.

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