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Vaginose Bacteriana – uma disbiose revisitada

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O termo disbiose se refere a todas as modificações do bioma vaginal, levando ao desbalanço ou má adaptação das bactérias componentes. O uso desse termo, entretanto não é completamente adequado, já que esses componentes não estão em equilíbrio sempre. O ciclo menstrual e o ciclo de vida em que a mulher se encontra podem ser fatores fisiológicos capazes de modificar esse ambiente, tornando assim esse bioma não “estável” continuamente. Com isso, uma definição alternativa seria “disbiose é caracterizada como a não dominância do microbioma vaginal pelos lactobacilos”. Seu estudo é importante, pela possibilidade de desconforto clínico (leucorreia), associação com outras IST’s e, ainda, levar ao aumento de complicações no período gestacional (trabalho de parto prematuro, amniorrexe prematura, entre outras).  

lactobacillus para disbiose vaginal recorrente

O que é uma disbiose vaginal? 

O conhecimento sobre os diferentes tipos de disbioses vaginais tem-se ampliado com as técnicas de biologia molecular e tipificação viral. A relação com invasão urogenital desses patógenos tem se tornado objeto de cada vez mais estudos para tratamento e conhecimento de novos agentes causais.  

A vaginose bacteriana é uma disbiose polimicrobiana, que está entre as mais comuns causas de corrimentos vaginais entre mulheres em idade reprodutiva ao redor do mundo. Seu diagnóstico é difícil, pelas particularidades de algumas mulheres com seus biomas vaginais, variações étnicas e sua etiologia polimicrobiana. A vaginose sintomática pode ser caracterizada por presença de corrimento vaginal de odor fétido, sem no entanto identificação de um agente causal específico. Pela ausência de células inflamatórias na microscopia recebe o nome de “vaginose” e não “vaginite”. Apesar de décadas de pesquisas, sua etiologia ainda é desconhecida, mesmo estando relacionada a aumento de casos de trabalho de parto prematuro, doença inflamatória pélvica, endometrite, neoplasia intraepitelial cervical e outras IST’s, como o HIV e HPV. 

Epidemiologicamente aparece mais em pacientes com novos parceiros sexuais, adeptas de duchas vaginais e tabagistas com  transmissão iminentemente sexual.  

Seu diagnóstico clínico pode ser feito com uso de um de dois escores: 

  1. Critérios de AMSEL (a presença de 3 dos 4 é confirmação): 
    1. Corrimento vaginal 
    2. Odor de peixe com ou sem uso de solução de KOH 10% (wiff test) 
    3. pH vaginal elevado > 4,5 
    4. presença de “clue cels” no microscópio 
  2. Escore de Nugent: 
    1. Esfregaço corado pelo Gram, mostrando diminuição da população de lactobacilos e aumento de bastonetes Gram curvos ou pequenos sendo sugestivo da patologia.  

Mesmo com esses critérios, muitas mulheres têm dificuldade de perceber ou mesmo ao exame físico pode ser difícil a avaliação dessas características.  

A Gardnerella vaginallis está presente em 95-100% dos casos de vaginose bacteriana. Contudo não é a única bactéria responsável pelo corrimento vaginal. Outras como Atopobium vaginae, Megasphaera types, Leptotrichia amnionii, Sneathia sanguinegens, Porphyromonas asaccharolytica, uma bactéria relacionada a Eggerthella hongkongensis, e outra bactéria relacionada a Prevotella generum  também foram encontradas em amostras de pacientes com vaginose. A Gardnerella tem a capacidade, junto com outras bactérias, de produzir um biofilme na mucosa vaginal impedindo a manutenção do sistema imune e manutenção do pH pelos lactobacilos, tornando sua infecção um círculo vicioso. Atualmente o tratamento deve ser personalizado de modo a quebrar esse círculo e impedir a manutenção desse biofilme. Assim, associada a grande resistência bacteriana, os estudos futuros deverão caminhar para terapias individualizadas imunogênicas.  

Outras disbioses vaginais 

  • Vaginose Citolítica 

Também chamada de “lactobacilose”, surge numa situação em que se tem um “excesso” de lactobacilos. Esse aumento exagerado pode ou não ser associado a citólise, cursando com diminuição de pH vaginal e hiperacidez da mucosa vaginal. Alguns autores não aceitam a patologia ainda.  

Os mecanismos envolvidos parecem relacionar-se a fatores hormonais, entre eles a progesterona sendo a protagonista. Tanto que situações clínicas como gestação, fase lútea e pré menopausa são momentos comuns com clínica de sintomas de coceira, ardor, irritação, dispareunia, disúria e corrimento vaginal branco parecendo lascas de queijo podem indicar a patologia.  

  • Vaginite inflamatória descamativa e vaginite aeróbica 

A vaginite inflamatória descamativa é uma disbiose incomum. Associa-se a grande quantidade de corrimento, queimação e irritação vaginal junto com dispareunia. As características do exame físico podem incluir enantema cervical e vaginal, eritema do introito, manchas hemorrágicas, erosões da mucosa vaginal e cervical e corrimento purulento. Deve-se fazer diagnostico diferencial entre tricomoníase, vaginite atrófica, vaginite por Streptococcus grupo A e condições não infecciosas como líquen plano.  

A vaginite aeróbica (assim como a vaginose bacterina) tem mostrado relação com quadros de abortos, partos prematuros, amniorrexe prematura, funiculites e corioamnionites. Estudos tem associado também a infertilidade de origem tubária, doença inflamatória pélvica, síndrome do choque tóxico e IST’s (como HIV) com a vaginose aeróbica. Alguns estudos mais recentes tem feito associação inclusive com neoplasia intraepitelial cervical. Um único estudo encontrou relação da vaginose aeróbica com vulvodinia. Entretanto, talvez poderia ser apenas a atividade inflamatória a responsável por isso e não a patologia per se.  

Já vai longe o tempo em que o espectro de patologias inflamatórias que causavam desequilíbrio entre os lactobacilos e os agentes agressores (trichomonas, gardnerella, chlamydia) era restrito a poucos germes. Hoje temos um verdadeiro compêndio de microrganismos responsáveis por desequilíbrio no microbioma vaginal, além dos próprios lactobacilos, em número exagerado, causarem também sintomatologia para a pacientes necessitando ajustes para volta ao equilíbrio prévio.  

Referências bibliográficas: 

  • Vieira-Baptista P Lima-Silva J Pinto C, et al. . Bacterial vaginosis, aerobic vaginitis, vaginal inflammation and major Pap smear abnormalities. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2016;35:657–64 
  • Jahic M Mulavdic M Hadzimehmedovic A, et al. . Association between aerobic vaginitis, bacterial vaginosis and squamous intraepithelial lesion of low grade. Med Arch 2013;67:94–6.  
  • Donders GGG, Bellen G, Ruban KS. Abnormal vaginal microbioma is associated with severity of localized provoked vulvodynia. Role of aerobic vaginitis and Candida in the pathogenesis of vulvodynia. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2018;37:1679–85.  
  • Lev-Sagie A, De Seta F, Verstraelen H, Ventolini G, Lonnee-Hoffmann R, Vieira-Baptista P. The Vaginal Microbiome: II. Vaginal Dysbiotic Conditions. J Low Genit Tract Dis. 2022 Jan 1;26(1):79-84.  
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