Disfagia, globus e/ou tosse crônica podem ser secundários a neuropatia laringofaríngea crônica do nervo vago?

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A neuropatia laringofaríngea crônica é uma entidade patológica que inclui um amplo espectro de sintomas tais como disfagia, globus, disfonia, doença do refluxo atípico e laringoespasmo. Sendo a tosse crônica o sintomas mais prevalente. Este quadro traz grande desafio para clínicos, gastroenterologistas e otorrinolaringologistas, uma vez que estes distúrbios podem ser distintos ou se apresentarem sobrepostos. Muitos pacientes são submetidos a extensa propedêutica e muitas vezes nenhum diagnóstico é firmado. A despeito de provas terapêuticas muitos pacientes persistem com sintomas, o que traz enorme ansiedade para os pacientes e a equipe de saúde. Nestes casos a hipótese de neuropatia laringofaríngea crônica, um distúrbio sensorial nos ramos laríngeos do nervo vago, deve ser aventada.

O glossofaríngeo e vago são pares de nervos mistos que promovem a condução de estímulos nervosos sensitivos e motores, sendo que ambos os nervos são responsáveis pela inervação da faringe. O nervo vago inerva a laringe e vísceras torácicas e abdominais, sendo responsável por funções digestórias como controle do peristaltismo, liberação de secreção gástrica e controle da válvula pilórica. Neuropatias crônicas do vago podem levar a distúrbios no trato respiratório e digestório, com sintomas de irritação laríngea e a doença do refluxo, respectivamente.

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Fisiopatologia

A fisiopatologia desta neuropatia tem sido ampliada, e de maneira mais abrangente surge o conceito de neuropatia crônica de hipersensibilidade vagal/gastroenterológica e do trato respiratório superior. A sua etiopatogenia ainda não está esclarecida, mas pode ocorrer após infecções virais que levariam a um processo inflamatório neuropático do nervo vago.

É sabido que o nervo vago inerva o trato aero e digestivo, superior e o inferior. O processo neurológico pode causar alterações nos ramos aferentes responsáveis pelos arcos reflexos laríngeo e digestivo e os sintomas podem ocorrer por exemplo após estímulo ácido. Na neuropatia laríngea pode ocorrer sensibilização do reflexo da tosse e uma resposta neuropática aos estímulos do receptor. Com o reflexo da tosse, ocorre fechamento laríngeo como mecanismo de proteção das vias aéreas, o que desencadeia o quadro de laringoespasmo. A persistência da hiperexcitabilidade é secundária a sensibilização central que é propagada através do nervo vago, da medula espinhal e de outras vias descendentes.]

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A neuropatia vagal também pode afetar outros ramos motores do nervo vago e resultar em paresia ou paralisia das pregas vocais, levando a movimento paradoxal das pregas vocais. A deglutição e motilidade do trato gastrointestinal superior dependem da função vagal normal, logo a neuropatia poderia levar a alterações da motilidade esofágica. Pacientes que apresentam hipersensibilidade ao refluxo, com sintomas típicos de azia, mas com biópsias endoscópicas e esofágicas normais, teste de pHmetria ou pHimpedanciometria esofágicas normais podem ter hipersensibilidade do nervo vago. Estes pacientes podem apresentar falha no tratamento com inibidor da bomba de prótons em dose plena e responderem a neuromoduladores esofágicos, como antidepressivos tricíclicos e os inibidores seletivos de recaptação da serotonina.

Sintomas de neuropatia laringofaringea crônica, tais como disfagia, refluxo atípico, globus, disfonia, estridor, tosse e laringoespasmo podem ser agravados por fonação, riso, inalação de agentes irritantes e palpação laríngea. Estes fatores desencadeadores precisam ser detalhadamente pesquisados na anamnese. Um exame físico detalhado deve ser realizado visando o diagnóstico diferencial.

Diagnóstico

O diagnóstico em geral é de exclusão, deste modo, diagnósticos diferenciais obrigatoriamente devem ser realizados. Doença do refluxo gastroesofágico, tabagismo, processos alérgicos, rinossinusite, bronquite, asma, tosse associada à inflamação eosinofílica das vias aéreas e uso de medicamentos, tais como os inibidores da enzima conversora da angiotensina, precisam ser excluídos. A síndrome laríngea irritável, na qual a hipersensibilidade reflexa aferente é um mecanismo comum, também deve ser excluída. Exames tais como, laringoscopia, videodeglutograma, RX ou tomografia de tórax, endoscopia digestiva alta com biópsias, pH ou pHimpedanciometria poderão ser solicitados. Caso os processos patológicos do diagnóstico diferencial sejam excluídos o tratamento de prova pode ser instituído.

O tratamento neuropatia laringofaríngea crônica do nervo vago pode ser realizado com neuromoduladores, como a gabapentina, que tem ação na via central e descendente ou com antidepressivos tricíclicos ou inibidores da recaptação de serotonina e norepinefrina. Os neuromoduladores podem tratar a hipersensibilidade e a sensibilização central observadas em pacientes com múltiplos sintomas, como tosse crônica e espasmo laríngeo. A gabapentina é recomendada para tosse crônica não explicada. Os tricíclicos são eficazes para pacientes com tosse crônica e globus, nestes casos a amitriptilina foi mais eficaz que o tratamento para sintomas refluxo-like.

Podemos concluir que sintomas inexplicados ou insucesso terapêutico para disfagia, globus, disfonia, refluxo atípico, laringoespasmo e a tosse crônica podem sim, ser secundários a hipersensibilidade laringofaríngea crônica ou neuropatia vagal. A resposta terapêutica com neuromodulador ou antidepressivos pode levar a um diagnóstico mais definitivo, além de proporcionar alívio para os pacientes que apresentam sintomas crônicos persistentes.

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Referências bibliográficas:

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