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Dissecção aórtica: quando suspeitar, o que fazer e como resolver

A dissecção aórtica é o grande fantasma do cardiologista e do emergencista. Causa rara de dor precordial, quando presente leva o paciente ao óbito caso não haja pronto reconhecimento. Você está preparado para o diagnóstico e o tratamento de um paciente com essa condição?

Etapa 1: quando suspeitar?

A dissecção aórtica entra no diagnóstico diferencial de dor precordial: mais de 90% dos pacientes queixam-se de dor forte, intensa, “a pior dor que já tiveram”. Raramente, o cenário inicial pode ser insuficiência cardíaca (em geral por tamponamento ou insuficiência aórtica) ou isquemia de ramo, sendo o AVC (carótidas) o mais comum. As dicas principais são as clássicas: dor “rasgando o peito” (tearing or ripping pain), diferença de pulso e/ou PA entre os membros (> 20 mmHg) e hipertensão.

Tipo A (%) Tipo B (%)
Forte intensidade 93 94
Irradiação para dorso 43 70
Diferença de pulso 31 19
Síncope 19 3
Hipertensão 28 66

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Etapa 2: o que fazer?

O grande exame é a tomografia computadorizada do tórax. A RM é uma alternativa para o paciente alérgico ao iodo. A exceção será o paciente instável, para o qual, paralelo ao suporte dos sinais vitais, deve ser providenciado um ecocardiograma. O Eco mais factível será o transtorácico, mas o melhor é o transesofágico.

A radiografia e o eletrocardiograma são de baixo custo, não invasivos e de fácil resolução, mas raramente irão solucionar o caso para você. Desse modo, você vai solicitá-los, mas não deve atrasar os demais procedimentos esperando por eles. O d-dímero vem aparecendo como um marcador promissor. Estudos iniciais apontam para um uso parecido com o TEP ambulatorial: se negativo (< 400 ng/ml), afasta a doença, com valor preditivo negativo de 96%. Contudo, estudos maiores ainda são necessários para ratificá-lo na prática clínica.

Exame Sensibilidade(%) Comentário
TC 83-95 Está se tornando padrão-ouro no paciente estável
ECO TE 98 Paciente instável
ECO TT 59-83 Às vezes é o que você terá acesso mais rápido, ajuda nos casos proximais e avaliação valva aórtica e pericárdio
Aortografia 87 Perdeu espaço com os outros métodos
ECG xxx Normal em 30% e outros 40% com alterações inespecíficas
Rx tórax xxx A alteração mais comum é aumento área cardíaca (60-90%)

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Etapa 3: como resolver?

A primeira pergunta é: “é cirúrgico”? Dissecções envolvendo aorta ascendente e/ou com complicações – isquemia distal, tamponamento, lesão valvar, ICC etc têm indicação de cirurgia cardíaca de urgência! O papel do emergencista é preparar o paciente nas melhores condições possíveis para a cirurgia (e sem atrasá-la!).

A segunda pergunta é: “como tratar o paciente clinicamente?”. A resposta é o controle do trabalho cardíaco, o famoso dP/dT. Isso é obtido pelo controle da FC e da PA. No livro texto sempre aparece o labetalol, o famoso betabloqueador dos EUA com ação anti-hipertensiva eficaz. Como ele não está à venda no Brasil, nossa solução é utilizar a associação de um betabloqueador tradicional (esmolol infusão contínua ou metoprolol em bolus venoso) associado ao nitroprussiato de sódio, nosso mais potente anti-hipertensivo. Deve-se evitar o uso isolado de nitrato pelo risco de taquicardia reflexa, o que pioraria o shear stress na parede arterial.

Lembre-se, ainda, de monitorizar o seu paciente. O mínimo é a monitorização cardíaca, mas o paciente instável se beneficia de acesso venoso profundo e monitorização invasiva e contínua da PA (“PAM”).

Duplo Produto Alvo Terapêutico
Frequência Cardíaca 60 bpm
Pressão Arterial Sistólica 100-120 mmHg

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