Doença cardiovascular e doença renal crônica

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Pacientes com doença renal crônica (DRC) têm risco cardiovascular extremamente aumentado, sendo que a prevalência de doença cardiovascular (DCV) na população com DRC estágios 4 e 5 é de pelo menos 50% e a taxa de mortalidade por DCV de 40 a 50%. Recentemente foi publicada uma revisão sobre as principais características da DCV e tratamento disponível para esta população específica. Os principais destaques da revisão encontram-se abaixo.

A DRC tem prevalência mundial de 13,4% e é definida como lesão renal (presença de relação albumina-creatinina > 30 mg/g) ou redução da taxa de filtração glomerular (TGF) para níveis abaixo de 60 ml/min/1,73m2 por pelo menos três meses. A partir da TFG os pacientes são classificados em estágios 1 a 5, sendo os dialíticos, 3 milhões de pessoas no mundo, classificados como 5.

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Fatores de Risco

Os fatores de risco (FR) para DCV podem ser divididos em FR tradicionais e não tradicionais. Os tradicionais são altamente prevalentes nesta população e contribuem para a doença aterosclerótica desde os estágios iniciais da DRC.

A hipertensão deve ser tratada preferencialmente com inibidores do sistema renina angiotensina (SRA) como medicamentos de primeira linha e não há um alvo ótimo de pressão arterial (PA) estabelecido, porém a maioria dos guidelines recomenda como alvo a PA sistólica de 130 e 139 mmHg.

O controle adequado do diabetes tem grande benefício na redução de eventos microvasculares, incluindo a nefropatia, porém esse benefício é menor para os eventos macrovasculares, sendo assim, o alvo de hemoglobina glicada na doença cardiovascular deve ser individualizado. A hipoglicemia deve ser evitada, pois está relacionada a aumento da mortalidade nos pacientes com DRC. Em relação às medicações, os inibidores do SGLT2 e agonistas do GLP-1 têm mostrado redução de eventos cardiovasculares nos pacientes diabéticos de alto risco, sendo recomendados inclusive para pacientes diabéticos com DRC e múltiplos fatores de risco cardiovascular.

A dislipidemia geralmente se manifesta com hipertrigliceridemia, HDL baixo e níveis de LDL dentro do normal. Porém, ocorrem mudanças decorrentes de toxinas urêmicas, estresse oxidativo e ambiente pró-inflamatório e o HDL e os triglicerídeos se tornam mais aterogênicos. O tratamento com estatinas mostrou resultados controversos em diversos estudos e o benefício que poderia haver com o uso de estatinas parece atenuado nos pacientes com TFG reduzida e ausente nos pacientes em diálise.

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A albuminúria é fator de risco importante para DCV, tanto em diabéticos como não diabéticos, e a ocorrência de eventos diminui com medidas antiproteinúria, particularmente o bloqueio do SRA. A evidência atual mostra grande benefício do uso dessas medicações para diminuir a progressão da doença renal e um benefício um pouco menor do ponto de vista cardiovascular.

Os FR não tradicionais principais são a calcificação e a inflamação. A calcificação ocorre de forma muito acelerada nesses pacientes e, quando ocorre nas artérias centrais, contribui para o aumento da velocidade da onda de pulso, aumento da pós-carga e insuficiência cardíaca (IC). As alterações hemodinâmicas resultantes geram hipertrofia ventricular esquerda e hipoperfusão coronariana. Recentemente foi visto que o magnésio tem papel inibitório na formação de cristais de hidroxiapatita e poderia contribuir para diminuir a calcificação vascular nestes pacientes, sendo ainda uma área a ser explorada como possível alvo terapêutico.

A calcificação valvar é extremamente frequente e ocorre em 40% dos pacientes com DRC estágio 3 e 88 a 99% nos com estágio 5, com disfunção valvar até 10 vezes mais comum que nos pacientes sem DRC. A recomendação de tratamento cirúrgico segue as recomendações dos guidelines, porém esses pacientes apresentam mortalidade muito maior (até 21% no estágio 5). Além disso, a DRC é preditora de IRA e morte no pós-operatório de cirurgia valvar.

Em relação a inflamação, os mediadores pró-inflamatórios circulantes aumentam a medida que a função renal piora, sendo a DRC considerada doença inflamatória crônica. Alguns estudos foram feitos no intuito de tentar reduzir a inflamação do paciente de alto risco cardiovascular e o estudo CANTOS, que usou canakinumab, um inibidor da IL-1B, nos pacientes pós-infarto, mostrou benefício cardiovascular principalmente nos pacientes com TFG menor que 60. Porém mais estudos são necessários para confirmar esses achados.

Além das particularidades dos FR, há algumas características comuns em relação a alterações miocárdicas: fibrose miocárdica, com deposição de colágeno entre os capilares e cardiomiócitos, que pode levar a dilatação do coração, e hipertrofia ventricular esquerda (HVE). A HVE ocorre em um terço dos pacientes e nos estágios mais avançados atinge até 70 a 80% deles. Sua presença é um fator preditor independente de sobrevida e decorre de três mecanismos principais: aumento da pós-carga, que leva a hipertrofia concêntrica, aumento da pré-carga, decorrente de sobrecarga de volume, que pode levar a remodelamento excêntrico do VE e alterações metabólicas e ativação de vias de sinalização intracelulares.

Tratamento

Em relação ao tratamento de IC, a maioria dos estudos excluiu pacientes com DRC e as recomendações são extrapoladas de análises de subgrupos. Não há tratamento específico recomendado para os pacientes com IC com fração de ejeção preservada. Já no caso de IC com fração de ejeção reduzida (ICFER), recomenda-se IECA e betabloqueadores (BB) como tratamento de primeira linha, com mais evidência para pacientes com DRC estágios 1 a 3. Nos pacientes que se mantêm sintomáticos em uso de IECA e BB, pode-se iniciar um inibidor do receptor de mineralocorticoide, espironolactona. Porém, nos pacientes em estágio mais avançado da doença (estágios 4 e 5), ela é contraindicada, já que sua eficácia e segurança não está estabelecida nestes pacientes.

Mais de 2 terços dos pacientes com doença avançada vão a óbito por morte súbita (MS), geralmente decorrente de arritmias ventriculares. Na população geral, a MS é consequência de doença coronária na maioria das vezes, já na população com DRC ela ocorre de forma desproporcional à prevalência de doença coronária. A própria diálise é fator de risco, sendo que sua ocorrência é maior nas 12 horas pós-diálise ou após período mais longo sem diálise, provavelmente como consequência de alterações eletrolíticas e sobrecarga de volume. A maioria dos estudos que avaliaram CDI para MS excluiu pacientes com DRC e a recomendação atual é de uso de CDI para prevenção primária quando a FE for menor que 35% e ainda é incerto se os pacientes dialíticos com FE maior teriam benefício.

Até o momento não há tratamento especifico para DRC. O uso de antiplaquetários não tem seu benefício bem estabelecido, não sendo indicado de rotina, principalmente pela ocorrência de aumento de sangramento nesta população.

Alguns estudos recentes com inibidores do SGLT2 têm mostrado benefício: canagliflozina e empagliflozina reduziram a progressão de albuminúria, com preservação da TFG, mesmo nos estágios mais avançados. Outro estudo mostrou que a canagliflozina teve benefício nos pacientes diabéticos com DRC, com redução do risco de diálise e morte causada por insuficiência renal. Alguns estudos com um inibidor do receptor mineralocorticoide finerenone, que além de bloquear o receptor de aldosterona, também reduz a fibrose e inflamação no miocárdio em estudos animais, estão sendo realizados com objetivo de avaliar morbidade e mortalidade cardiovascular e progressão de DRC.

Pacientes com DRC têm particularidades em relação a DCV e, na prática, devemos considerar essas diferenças para escolha da melhor abordagem terapêutica, que na maioria das vezes deve ser individualizada. Nos últimos anos tem havido algum progresso em relação a medicações que podem trazer benefício para esta população e, pode ser que nos próximos anos, tenhamos um arsenal terapêutico maior.

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