Doença cardiovascular e mortalidade em pacientes com sintomas depressivos

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Este artigo foi publicado no JAMA Psychiatry neste último mês de junho e avalia a mortalidade e a presença de doenças cardiovasculares em pacientes com sintomas depressivos em 21 países. Já se sabe que em países mais ricos (ou “desenvolvidos”) os pacientes com quadro depressivo apresentam um risco mais elevado de mortalidade e de apresentarem algumas doenças.

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Sintomas depressivos e doença cardiovascular

O objetivo deste trabalho foi avaliar se este conhecimento também pode ser aplicado aos países considerados como “em desenvolvimento” (ou países com nível de riqueza média, podendo ser média-alta ou média-baixa) e “subdesenvolvidos”.

Metodologia e Resultados

Trata-se de um estudo de coorte prospectivo, baseado no Prospective Urban Rural Epidemiological (PURE), realizado em 51 centros distribuídos em 21 países classificados como “ricos”, com “médio nível de riqueza” e com “baixo nível de riqueza”, segundo o Banco Mundial. Incluiu países como o Brasil, a Argentina, os Canadá, a China, dentre outros.

Os participantes foram selecionados de modo a refletir uma amostra capaz de representar a população. Enquanto os pesquisadores foram treinados para aplicar questionários padronizados (CIDI-SF) e traduzidos para cada língua, assim como coletarem dados antropométricos e amostras de sangue. Também foi feita a documentação do uso de antidepressivos. Os comitês de ética locais aprovaram o estudo e os sujeitos da pesquisa assinaram um termo de consentimento livre esclarecido.

Os critérios de inclusão para as primeiras 2 fases do estudo incluíam pacientes entre 35 e 70 anos com a intenção de manter o mesmo endereço onde moravam pelos próximos 4 anos. Foram excluídos aqueles pacientes que relataram um desfecho com menos de 2 anos de acompanhamento; aqueles com queixas de tosse persistente, icterícia ou dor torácica nos 6 meses anteriores ao início do trabalho e pacientes em luto no ano anterior.

Seguimento

O seguimento foi feito na forma de 3 visitas anuais entre janeiro de 2008 e junho de 2019, utilizando protocolos padronizados, colhendo informações de prontuários/familiares/acompanhantes, dentre outras fontes.

Os desfechos primários envolveram todas as causas de mortalidade, as doenças cardiovasculares e a combinação de ambos. Já a análise secundária separou os desfechos entre AVC, infarto agudo do miocárdio (IAM), insuficiência cardíaca e morte por causas cardiovasculares e não cardiovasculares e incluiu a incidência de qualquer forma de câncer.

Os desfechos foram comparados entre 2 grupos: os pacientes que tinham menos de 4 sintomas depressivos e aqueles com 4 ou mais sintomas depressivos. A seguir foram feitos 2 modelos. O modelo 1 sofreu ajustes para fatores como sexo, idade, nível educacional, deficiências declaradas pelos próprios pacientes, uso de estatinas, moradia em áreas urbanas ou rurais. Enquanto o modelo 2 foi ajustado para história atual ou anterior de etilismo, tabagismo, isolamento social, diabetes e hipertensão. Outras análises também avaliaram o seguinte: obesidade, dieta pouco saudável, sedentarismo, uso de antidepressivos, presença de eventos adversos ao longo da vida e nível socioeconômico.

Para mais informações sobre a metodologia, acesse o artigo original. As informações estão na bibliografia.

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Limitações

  1. Ausência de uma escala globalmente validada para depressão.
  2. Apresentação variável dos sintomas entre os países, sendo que a escala escolhida não incluía sintomas somáticos. Tais sintomas são comuns em países asiáticos, podendo explicar uma menor prevalência nessa região.
  3. Embora a escala usada tenha permitido chegar a prevalências semelhantes àquelas relatadas pela OMS em alguns países (como Bangladesh, China, Filipinas), é possível que em outros a sensibilidade tenha sido menor (como na Índia, Canadá, Suécia e Arábia Saudita). Isso faz com que o risco de doenças cardiovasculares em pacientes com sintomas depressivos possa ser maior em países tidos como “ricos”.
  4. Não é possível excluir fatores confundidores residuais (particularmente quando o tamanho do efeito é modesto). Apesar dos ajustes para potenciais mediadores, algumas associações entre depressão e desfecho podem ter sido subestimadas.
  5. Apesar de examinarem a associação entre câncer e depressão (já avaliada em outros trabalhos), não houve eventos suficientes para analisar cada tipo de câncer separadamente.
  6. Os sintomas depressivos foram avaliados em relação a um ponto de corte e só foram revistos na avaliação seguinte e não ao longo do tempo.

Resultados

No total, 145.862 participantes foram avaliados. A prevalência dos sintomas depressivos foram: 11% no geral, 15% nos países “mais ricos” ou “em desenvolvimento de nível mais elevado” e 8% nos países “subdesenvolvidos” ou “em desenvolvimento de nível mais baixo”. Alguns fatores também foram relacionados à maior prevalência dos sintomas depressivos, como sexo feminino, diabetes, morar em áreas urbanas ou possuir 2 ou mais formas de deficiência. Pacientes com sintomas depressivos também possuíam maiores chances de consumirem álcool, terem uma alimentação pouco saudável, serem fumantes, ter um temperamento mais desconfiado e serem mais propensos ao isolamento social.

Em relação ao uso de medicação antidepressiva, dos que relataram sintomas no início da pesquisa 0,6% usavam antidepressivos na época, ao passo que 9% dos sujeitos fizeram uso da medicação ao longo do acompanhamento.

O seguimento ocorreu ao longo de 9,3 anos, nos quais se observou 9.721 mortes e 7.258 casos de desfechos cardiovasculares, compreendendo 11.860 de ambos desfechos. A principal causa de óbito foram as doenças cardiovasculares (29%), seguidas por câncer (20%), doenças respiratórias (7%), infecções (6%) e suicídio ou injúrias (7%). Após ajustes verificou-se que as taxas de todas as condições foram maiores na população com sintomas depressivos em comparação à população que não possuía os mesmos sintomas (com exceção dos AVCs, cujas taxas foram semelhantes em ambos grupos).

Após o ajuste de algumas variáveis verificou-se que os desfechos primários foram maiores no grupo que relatou 4 ou mais sintomas depressivos. Os riscos relativos de todos os desfechos primários aumentaram progressivamente com o número de sintomas depressivos.

Discussão sobre associação de doença cardiovascular e sintomas depressivos

Os pacientes que relataram a presença de 4 ou mais sintomas depressivos apresentaram um risco 14% maior de desenvolverem doença cardiovascular e 17% maior de mortalidade. Isto é condizente com estudos anteriores realizados em países mais ricos. Mas neste trabalho foi possível verificar que tais achados também são encontrados em outros países com diferentes níveis socioeconômicos.

No entanto, é importante ressaltar que há uma associação variável dentro de cada país: há diferenças em relação ao local de moradia e ao gênero. Os riscos para doença cardiovascular e morte foram mais que o dobro nas áreas urbanas em relação às áreas rurais. Em relação ao gênero, o sexo masculino apresentou uma menor frequência dos sintomas depressivos, mas possui mais que o dobro do risco das mulheres.

  • Vida urbana: autores discutem que o maior risco atribuído poderia ser parcialmente explicado por uma maior prevalência dos fatores de risco tradicionais. No entanto, os resultados mostraram que esses fatores foram responsáveis por apenas 20-30% do aumento do risco. Também é possível que as consequências da urbanização (como a diminuição das áreas verdes, residências com muitos moradores, dentre outras) possam afetar a associação entre doença mental e outras morbidades. Entretanto, seria necessário que um outro estudo fosse realizado para tal avaliação.
  • Sexo masculino: já foram relatadas antes fortes associações entre os sintomas depressivos e a incidência de doença cardiovascular e mortalidade em homens. Possíveis fatores envolvidos seriam: mulheres com menos de 70 anos possuem uma expectativa de vida maior do que a dos homens (e nisso deve-se considerar a idade da população do estudo) e o fato de os homens relatarem menos sintomas depressivos e procurarem menos por tratamento do que as mulheres (o que pode contribuir para um aumento do risco).

Desfechos

Em relação aos desfechos secundários, as análises confirmam os resultados anteriores; o risco relativo de incidência de doença cardiovascular é maior para IAM (23%), quando em comparação com insuficiência cardíaca (9%) e AVC (5%). O risco relativo de todas as causas de mortalidade foi maior para as doenças não cardiovasculares (21%) em comparação com as causas cardiovasculares (7%).

As comparações realizadas mostraram que a associação entre sintomas depressivos, morte e doença cardiovascular são semelhantes entre aqueles que possuem uma alimentação não saudável, são obesos ou tabagistas.

Não é possível determinar se a associação entre sintomas depressivos e mortalidade seja uma relação de causa e efeito. Contudo, alguns fatores (inclusive outros trabalhos) suportam essa interpretação. Os autores ainda discutem que os variados desfechos (cardiovasculares e não cardiovasculares) relacionados à depressão podem ter características comuns, como mecanismos biológicos (notadamente a desregulação autonômica e a inflamação).

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Conclusão

Este trabalho confirma que há uma associação entre sintomas depressivos e a incidência de doença cardiovascular e de mortalidade em diferentes países nos seus diversos graus de desenvolvimento/riqueza. Contudo, a força dessa associação variou dentro dos países, sendo maior nas áreas urbanas. Estes achados podem ter implicações relevantes e influenciar medidas de saúde pública. Afinal, nas próximas décadas possivelmente a maior parte da população mundial deverá viver em áreas urbanas, onde o transtorno depressivo é mais comum. Com isso as autoridades devem considerar aumentar os cuidados com a saúde física de pacientes deprimidos.

Além disso, seria interessante a promoção de políticas públicas para melhorar o bem-estar físico e mental, assim como medidas comportamentais saudáveis como estratégia para controlar as doenças cardiovasculares, além de integração e prioridade na atenção à saúde mental. Também é importante avaliar estratégias que deem maior credibilidade às políticas de integração e prevenção de transtornos mentais na atenção primária (como proposto pela OMS).

Para saber mais sobre o transtorno depressivo maior, acesse o Whitebook.

Autor(a):

Referências bibliográficas:

  • Rajan S, et al; for the Prospective Urban Rural Epidemiology (PURE) Study Investigators. Association of Symptoms of Depression With Cardiovascular Disease and Mortality in Low-, Middle-, and High-Income Countries. Jama Psychiatry. 2020, June 10th. doi:10.1001/jamapsychiatry.2020.1351
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