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Doença de Kawasaki com resistência a duas doses de Imunoglobulina
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Doença de Kawasaki com resistência a duas doses de Imunoglobulina

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A doença de Kawasaki é um quadro febril de caráter inflamatório, que pode levar a sequelas cardíacas graves nos pacientes acometidos. No último ano, a doença de Kawasaki tem ganhado um novo interesse na literatura, devido à descoberta da síndrome inflamatória multissistêmica pediátrica (SIM-P) associada à Covid-19, uma vez que esse quadro apresenta algumas semelhanças com a doença de Kawasaki, tanto no quadro clínico quanto na abordagem terapêutica.  O tratamento básico da doença de Kawasaki é o uso da Imunoglobulina intravenosa (IVIG) associada ao uso de aspirina.

Esse tratamento é preconizado de forma a reduzir as complicações da doença, como os aneurismas de artérias coronárias, e costuma ter excelente resposta na maioria dos pacientes. No entanto, algumas crianças podem apresentar uma resposta inadequada ao tratamento, com retorno ou persistência do quadro febril após 36 horas do término da infusão da IVIG. 

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A indicação de tratamento desses quadros é a realização de uma segunda dose de Imunoglobulina intravenosa (IVIG), de acordo com os protocolos para tratamento de doença de Kawasaki estabelecidos pela American Heart Association (AHA). Em cerca de 10% dos casos, porém, ocorre resistência permanente mesmo após a realização da segunda dose de IVIG, ou seja, uma resistência inicial e repetida. 

Os casos resistentes às duas doses de IVIG são complexos de manejar, necessitando de terapias mais avançadas, como o uso de corticoides, pasmaférese e imunobiológicos. É possível que, em alguns pacientes selecionados que são resistentes à IVIG, o uso dessas terapias como forma inicial de tratamento seja benéfico. Dessa forma, uma pergunta se coloca: como podemos prever a resistência repetida à IVIG, ou seja, resistência à duas doses de IVIG em pacientes com doença de Kawasaki? 

O artigo Prediction of repeated intravenous immunoglobulin resistance in children with Kawasaki Disease, publicado na revista BMC Pediatrics em setembro de 2021, traz um estudo cuja proposta é exatamente essa. O estudo retrospectivo avaliou dados clínicos e laboratoriais de 94 crianças chinesas admitidas e manejadas no Chengdu Women’s and Children’s Central Hospital com quadro de doença de Kawasaki e resistência inicial à IVIG. Essas crianças receberam uma segunda dose de IVIG, conforme o protocolo da AHA, e 40 delas foram resistentes também à segunda dose de IVIG. 

Doença de Kawasaki com resistência a duas doses de Imunoglobulina

Resultados

Os resultados obtidos pela equipe responsável pelo estudo sugerem diferenças estatisticamente significativas entre os grupos respondedores e não respondedores à segunda dose de IVIG para alguns marcadores laboratoriais, tanto pré quanto pós-IVIG. Não houve diferença entre marcadores clínicos, como presença de doença de Kawasaki incompleta ou diâmetro das artérias coronárias antes da IVIG. 

Com relação aos marcadores pré-IVIG, a porcentagem de neutrófilos e os níveis séricos de procalcitonina e pró-BNP foram significantemente mais elevados em pacientes não respondedores à segunda dose de IVIG. Já os valores de sódio sérico e albumina sérica foram significantemente mais baixos nesses pacientes. Um nível sérico pré-IVIG de procalcitonina > 1,81 ng/mL foi um preditor independente para a resistência repetida à IVIG. 

Já para os marcadores pós-IVIG, os pesquisadores encontraram que a porcentagem de neutrófilos e os níveis de proteína C reativa foram significativamente mais elevados e os níveis de hemoglobina e de albumina sérica foram significativamente mais baixos nos pacientes não respondedores. Um nível sérico pós-IVIG de proteína C reativa > 45 mg/L foi um preditor independente para a resistência repetida à IVIG. 

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Interessante notar que marcadores clássicos de resistência à primeira dose de IVIG, como idade < 3 meses, doença de Kawasaki incompleta, administração de IVIG antes de 4 dias de doença, aumento de provas de coagulação e alteração de função hepática, não foram indicadores de resistência repetida à IVIG. 

Os marcadores associados à resistência repetida à IVIG sugerem que esses pacientes apresentam aumento da inflamação, da permeabilidade vascular, da injúria de miócitos, além de uma remissão inadequada da inflamação sistêmica e da vasculite após realização da IVIG. 

Uso potencial de preditores de resistência repetida à IVIG

Os autores relataram um aumento na incidência de aneurismas de artérias coronárias em pacientes com resistência repetida à IVIG; sendo assim, são pacientes potencialmente mais graves e merecem uma abordagem mais agressiva. Uma dessas abordagens pode ser o uso combinado de IVIG com pulsoterapia com corticoides, a ser realizada para pacientes com quadros mais graves. 

Dessa forma, o uso dos pontos de corte encontrados pelos autores (nível de procalcitonina pré-IVIG > 1,81 ng/mL e/ou nível de proteína C reativa pós-IVIG > 45 mg/L) pode ser uma ferramenta de auxílio na decisão de uso de IVIG + pulsoterapia em pacientes com doença de Kawasaki resistente à Imunoglobulina intravenosa (IVIG). 

Mais estudos são necessários para confirmação desses valores de corte e seu uso em diferentes populações (o estudo só incluiu pacientes chineses).   

Autor(a):

Referências bibliográficas: 

  • Lu Y, et al. Prediction of Repeated Intravenous Immunoglobulin Resistance in Children With Kawasaki Disease. BMC Pediatr. 2021;21(406). doi: 10.1186/s12887-021-02876-w.
  • McCrindle BW, et al. Diagnosis, treatment, and long-term management of Kawasaki disease: a scientific statement for health professionals from the American Heart Association. Circulation. 2017;135(17):e927-e999. doi: 10.1161/CIR.0000000000000484.
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