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Doença de pequenos vasos intracraniana

Doença de Pequenos Vasos Intracraniana: saiba o que é e como diagnosticar

Tempo de leitura: 7 minutos.

A doença de pequenos vasos intracraniana (DPVI) é uma categoria ampla de condições com marcadores clínicos e de imagem similares, coexistindo muitas vezes com doenças degenerativas (como Alzheimer e Parkinson) na população idosa. A apresentação clínica é muito variada, incluindo assintomática, distúrbios cognitivos, dificuldade de marcha e incontinência urinária. A DPVI também é associada aos infartos lacunares, um tipo específico de acidente vascular encefálico isquêmico (AVEi). A DPVI é muitas vezes subestimada e pouco diagnosticada, já que os pequenos vasos intracranianos normalmente não são bem visualizados em estudos angiográficos por ressonância magnética (RMN) ou tomografia computadorizada (TC).

Diagnóstico da DPVI

Assim sendo, o diagnóstico da DPVI depende de anamnese minuciosa, exame clínico detalhado e exames de imagem adequados, ocasionalmente sendo necessário inclusive estudos histopatológicos para definição do quadro. Este estudo focou sua atenção nos casos mais prevalentes de DPVI, associados ao envelhecimento e aterosclerose, além de suas apresentações clínicas e radiológicas.

Os pequenos vasos intracranianos referem-se geralmente às pequenas artérias, arteríolas, capilares, vênulas e pequenas veias no espaço subaracnoide e parenquimatoso. Entretanto, muito pouca atenção se dá ao componente venoso patológico, como a colagenose venosa. A DPVI é uma doença sistêmica, que envolve perda de musculatura lisa nos vasos e depósito de material hialino, com obstrução da luz e formação de microaneurismas.

O principal marcador de imagem da DPVI é a lesão parenquimatosa correspondente. A recomendação STRIVE, que trata exatamente deste assunto, inclui infartos subcorticais pequenos recentes, lacunas de origem vascular, hiperintensidade de substância branca de origem vascular, alargamento de espaço perivascular e micro-hemorragias intracranianas. O escore de gravidade da DPVI é feito contando-se a carga presente de cada um destes tipos de lesão em RMN, atribuindo-se uma pontuação de 0-4. Escores mais elevados estão clinicamente relacionados com destruição da barreira hematoencefálica, déficit cognitivo, depressão pós-AVE e pior qualidade de vida.

DPVI e outras doenças

Os infartos subcorticais pequenos recentes, chamados de infartos lacunares, correspondem a cerca de 25% dos AVEi. São lesões hiperintensas na sequência FLAIR, menores que 20 mm de diâmetro. Ocorrem pela oclusão de arteríolas perfurantes, e levam à necrose local, com gliose e deposição de hemossiderina. Além da DPVI, vários fatores de risco cardiovascular independentes (dislipidemia, hipertensão arterial, diabetes melito, tabagismo, obesidade, etc) estão relacionados ao risco de infartos lacunares. O manejo clínico destas condições, notavelmente HAS e DM, diminuem significativamente o risco primário e secundário deste tipo de evento.

Além dos riscos anteriores, muitos estudos recentes vêm mostrando que algumas mutações genéticas específicas podem estar relacionadas ao risco de desenvolvimento da DPVI e de infartos lacunares. Clinicamente, os infartos lacunares podem ter apresentação clássica de AVEi ou podem ser silenciosos; nestes últimos, o diagnóstico e a prevalência são mais difíceis de estimar, devido à ausência de sintomas neurológicos. Além disso, infartos lacunares podem ter apresentações atípicas para AVEi, como disartria e paresia facial isoladas, e nestes casos normalmente o prognóstico a longo prazo costuma ser mais favorável.

O déficit cognitivo leve (DCL) também é uma apresentação possível, e muitas vezes subdiagnosticada; estes pacientes têm risco elevado de evoluírem com quadro de demência vascular. Alguns estudos vêm mostrando também o desenvolvimento de distúrbios respiratórios do sono associados aos infartos lacunares, presumivelmente por lesões piramidais afetando a motilidade laríngea.

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Apesar da maioria dos casos de infarto lacunar estar associada à oclusão arteriolar, algumas outras causas são possíveis. Infartos subcorticais múltiplos podem estar associados à cardioembolia ou embolia intervascular, doenças hematológicas, infecciosas e inflamatórias. Assim sendo, ecocardiograma, Holter e outros exames e biomarcadores deverão ser solicitados em casos de origem obscura, principalmente em pacientes jovens.

As regiões preferenciais dos infartos lacunares são junções de arteríolas perfurantes, em geral cápsula interna, núcleo lentiforme, tálamo, e regiões infratentoriais. Lesões mais proximais, relativamente à artéria de origem, costumam ter consequências clínicas mais graves. Infartos lacunares isolados costumam afetar mais núcleos da base e cápsula interna, enquanto lesões múltiplas costumam afetar centro semioval e regiões difusas de substância branca. Lesões silenciosas únicas estão mais presentes em cápsula interna e tálamo, e as múltiplas na coroa radiada e tálamo.

As lacunas de origem vascular são cavidades liquóricas de 3-15 mm de diâmetro, com halo hiperintenso em sequência FLAIR de RMN. Lesões maiores que 15 mm são possíveis no plano sagital ou coronal. Em geral, estão próximas às arteríolas perfurantes na substância branca, centro semioval e núcleos da base. São radiologicamente muito similares aos espaços perivasculares. Geralmente são lesões advindas de isquemias ou sangramentos, relacionadas de forma complexa com angiopatia amiloide e micro-hemorragias intracranianas. Estão associadas também com a DPVI e muitas vezes são encontradas em pacientes com atrofia cortical e lesões extensas de substância branca.

Lesões hiperintensas de substância branca (HSB) são bem visualizadas nas sequências T2, FLAIR e DTI da RMN. Na maioria das vezes, são lesões desmielinizadas, com várias etiologias possíveis. Na discussão em questão, refere-se apenas às de origem vascular, excluindo as causas autoimunes, metabólicas e inflamatórias.

A escala de Fazekas é utilizada para classificar estas lesões, e elas se dividem em periventriculares (comuns com o envelhecimento normal) e profundas (geralmente patológicas). Lesões extensas são observadas em algumas doenças genéticas, como CADASIL, e outras causas patológicas envolvem quebra de barreira hematoencefálica, hipoperfusão crônica, amiloidopatias, lesões axonais, depósito de ferro, HAS, DM, disfunção renal, entre outros. Lesões HSB estão relacionadas com declínio cognitivo, depressão pós-AVE, cefaleia tensional e perda de capacidade motora fina. As lesões HSB também se relacionam com atrofia cortical e queda de função executiva, social e afetiva.

Espaço perivascular refere-se à cavidade ao redor de vasos intracranianos, preenchida de líquor, com cerca de 2 mm de largura, podendo estar patologicamente alargados, com até 4 mm. Como os canais de aquaporina 4 nestes espaços são essenciais na reabsorção do líquor, muitas vezes estes são conhecidos como sistema linfático glial (ou “glinfático”). Este sistema, em conjunto com os recentemente descritos vasos linfáticos meníngeos, contribuem para o equilíbrio imunológico intracraniano, além do equilíbrio pressórico venoso.

O alargamento dos espaços perivasculares tem várias causas em potencial, incluindo disfunções nos canais de aquaporina 4 e má circulação liquórica, hiperuricemia, proteinúria e ritmo de filtração glomerular (RFG) elevado. Os locais mais frequentemente afetados são os núcleos da base (mais comum em homens) e centro semioval.

DPVI e demência

As lesões no centro semioval estão mais associadas à angiopatia amiloide, enquanto que as de núcleos da base com angiopatia hipertensiva. Lesões perivasculares hipocampais estão menos associadas à demência, mas podem estar ligadas à perda de fluência verbal. Estudos recentes com RMN de alto campo revelam que algum grau de alargamento de espaços perivasculares é normal com a idade, mas cargas elevadas destas lesões estão ligadas à demência (vascular e Alzheimer), depressão pós-AVE e pior prognóstico neurológico. Os alargamentos perivasculares estão ligados diretamente às lesões na barreira hematoencefálica, e ao surgimento de lesões HSB.

Micro-hemorragias intracranianas

Micro-hemorragias intracranianas (MHI) são lesões de 2-10 mm de diâmetro, visíveis em sequências T2*-GRE e SWI na RMN, mas não nas sequências tradicionais ou TC. São depósitos de hemossiderina perivasculares, indicativos de disfunção endotelial e quebra da barreira hematoencefálica. Fatores de risco cardiovasculares, baixo RFG e cistatina C sérica estão associados. Elas podem ser classificadas em lobares (mais ligadas a angiopatia amiloide) ou profundas/infratentoriais (aterosclerose). As lesões lobares estão mais relacionadas ao declínio cognitivo, enquanto as profundas/infratentoriais com motricidade.

Carga elevada de MHI (>10) representam alto risco de hemorragia intraparenquimatosa espontânea e contraindica o uso de trombolíticos em caso de AVEi. As lesões lobares aumentam o risco de hemorragia, enquanto as profundas parecem elevar o risco de sangramento e de AVEi. A presença significativa de MHI deve ser levada em conta quando prescritos estatinas, antitrombóticos e anticoagulantes, pois podem elevar o risco de hemorragia. Mesmo em pacientes hígidos, a presença de MHI, principalmente lobares, está relacionada ao declínio cognitivo leve ou subjetivo, e pode ser um preditor para o desenvolvimento de doença de Alzheimer.

Uma hipótese recente sobre como o encéfalo funciona, se baseia na presença de centros de processamento anatomicamente distintos, e que dependem de interconectividade uns com os outros para bom funcionamento. A presença da DPVI rompe ou atrasa esta interconectividade, levando a problemas de ordem cognitiva e motora; isto se dá em grande parte na substância branca, mas não exclusivamente nela.

Conclusão

Este artigo toca de forma detalhada na definição da DPVI, sua correlação com eventos cerebrovasculares adversos, e principalmente, suas apresentações clínico-radiológicas. Os cinco elementos ligados à DPVI descritos (infartos lacunares, lacunas vasculares, espaços perivasculares alargados, hiperintensidade em substância branca vascular e micro-hemorragias intracranianas) são muitas vezes observados em conjunto ou separadamente em pacientes com doenças cerebrovasculares, sejam elas de pequenos vasos isoladamente ou junto com outras (oclusões carotídeas, angiopatia amiloide, etc).

Entendendo que certas consequências da DPVI estão associadas mais proximamente com determinadas doenças nos ajuda, a partir do quadro clínico e radiológico do paciente, a entender quais fatores etiológicos estão potencialmente em jogo, ajudando a traçar conduta terapêutica e estimar prognóstico. Além disso, este entendimento reforça a necessidade de compreender o paciente como um todo, sabendo de todas as suas comorbidades e enfatizando a necessidade do tratamento das mesmas, a fim de se conseguir destinar o melhor cuidado cerebrovascular possível.

Também é ressaltado no artigo que além dos fatores de risco cardiovasculares e comorbidades clássicas já conhecidas, algumas outras menos óbvias podem estar envolvidas, como certas mutações genéticas e a presença de determinados biomarcadores, como a cistatina C.

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Autor:

Eduardo Moura Assad Monteiro dos Santos

Eduardo Moura Assad Monteiro dos Santos ⦁ Neurologista ⦁ CRM 52.91983-7 ⦁ Praça Saens Peña, 45, sala 1110 – Tijuca, Rio de Janeiro ⦁ Telefones: (21) 2254-9669, (21) 2567-7696, (21) 99871-3591

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