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Doença do refluxo gastresofágico (DRGE): revisão recente [Parte 2]

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(Na primeira parte falamos sobre os métodos, resultados e consequências, veja aqui.)

A doença do refluxo gastresofágico (DRGE), apesar de possuir alguns diagnósticos diferenciais, pode ser facilmente caracterizada durante a história clínica do paciente. Durante a endoscopia, o refluxo pode ser visualizado assim como suas complicações mais frequentes como esofagite ou até mesmo estenoses.

Uma revisão recente foi publicada no JAMA, com ênfase no tratamento clínico da DRGE e resume de forma objetiva alguns pontos importantes na terapêutica. Vamos a segunda parte, então.

2 parte do artigo sobre DRGE - Doença do refluxo gastresofágico

Stomach ache, man placing hands on the abdomen isolated on gray wall background
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Diagnóstico e terapia da DRGE

Os pacientes com quadro de queimação retroesternal (descartada causa cardíacas) e regurgitação possuem o diagnóstico presuntivo de DRGE e deve ser iniciado uma prova terapêutica com IBP. Endoscopia, pHmetria e manometria devem ser feitas nos casos de dúvida ou para alguma avaliação complementar.

A mudança dos hábitos de vida e dos alimentares, além do emagrecimento no caso dos obesos, é um dos pilares do tratamento clínico. Complementar a isto, o uso de IBP é o principal agente no manejo clínico. Uma metanálise não encontrou diferença entre os diferentes tipos de IBP, quando utilizados em doses equivalentes (vide tabela). Nos casos típicos, um curso de quatro semanas de tratamento com dose padrão deve ser feito, e nos casos com erosão esofágica, oito semanas, seguida de endoscopia para confirmar a cicatrização.

Após o curso com dose padrão, o IBP deve ser titulado para a menor dose que alivie os sintomas do paciente, especialmente nos casos que fará uso por longo prazo (i.e., Esofagite, Barrett). Naqueles pacientes que não apresentam lesões, o uso de IBP pode ser intermitente, com o próprio paciente fazendo uso do medicamento quando sentir sintomas. O uso de inibidores H2, apesar de não estarem incluídos nos guidelines pela sua menor eficácia, podem ser utilizados desde que promovam alívio de sintomas ao paciente. Um considerável número de pessoas se utiliza de doses de IBP por períodos maiores que o recomendados pelas sociedades, ou mantem doses de manutenção maiores que as indicadas.

Os pacientes que não respondem a esta terapia inicial (quatro ou oito semanas), devem ter sua investigação continuada, com avaliação de aderência ao uso de medicação, pHmetria, manometria e nova endoscopia e, se persistir o diagnóstico de DRGE a dose de IBP, deve ser aumentada para 2x ao dia.

Alguns estudos recentes relacionaram o uso de IBP com o surgimento de osteoporose, doença renal e câncer gástrico. No entanto, esta relação não é muito forte e aqueles pacientes com algum grau de doença renal ou osteoporose devem ser monitorados regularmente e avaliado o benefício do uso da droga. No caso de associação de câncer gástrico foi ainda mais fraco.

Cirurgia

A cirurgia de fundoplicatura é a principal modalidade cirúrgica para o tratamento da DRGE, e um ensaio clínico randomizado não demostrou diferença significativa entre fundoplicatura total ou parcial, sendo que a parcial demostrou menor índice de disfagia após dois anos da cirurgia. De forma semelhante, os achados quando foram comparadas cirurgia x medicação, também apresentaram resultados semelhantes em longo prazo. Em uma revisão da Cochrane, que avaliou um total de 1160 pacientes entre cirurgia e medicação, os pacientes operados apresentaram melhores índices de queimação retro esternal (4,2% x 22 %) e sintomas de refluxo (2,1% x 13,9%), no período de um a cinco anos após a cirurgia. No entanto, o índice de complicações graves foi maior no grupo da cirurgia: 18,1 % x 12,4%.

O mais importante na indicação cirúrgica é a certeza do diagnóstico de refluxo, visto que o insucesso da operação está em um diagnostico não realizado de forma correta e/ou uma técnica operatória não adequada.

Algumas alternativas a fundoplicatura cirúrgica estão sendo testadas para evitar o uso prolongado de IBP. Entre elas está a própria fundoplicatura endoscópica e a radioablação na região do esfincter inferior, que melhoraria sua função e o uso de anéis magnético. No entanto, nenhuma destas técnicas possuem seu uso difundido.

Para levar para casa

O tratamento do DRGE muitas vezes é negligenciado e mantido com doses desnecessariamente altas de mediações. Há uma grande disputa entre cirurgiões e clínicos de qual seria a melhor forma de tratar o refluxo, e quando isto ocorre não adianta ser radical para nenhum dos lados. A cirurgia é eficaz no tratamento, assim como o uso de medicações. Cabe ao especialista avaliar os detalhes de cada caso e indicar o tratamento adequado. Usualmente os pacientes jovens e com grande intensidade de doença são fortes candidatos a cirurgia, enquanto no outro extremo teremos os pacientes mais idosos e com doença controlada por medicações. Assim entrará a expertise de cada centro em determinar quais são os pacientes que melhor se beneficiarão de cada técnica;

Equivalente em omeprazol
Pantoprazol 20mg                4,5 mg
Lansoprazol 15 mg                 13,5mg
Omeprazol 20mg                 20 mg
Esomeprazol 20mg                 32 mg
Rabeprazol 20mg                 36 mg

Autor:

Referências bibliográficas:

  • Maret-Ouda J, Markar SR, Lagergren J. Gastroesophageal Reflux Disease: A Review. JAMA. 2020;324(24):2536–2547. doi:10.1001/jama.2020.21360
  • Graham DY, Tansel A. Interchangeable Use of Proton Pump Inhibitors Based on Relative Potency. Clin Gastroenterol Hepatol. 2018;16(6):800-808.e7. doi:10.1016/j.cgh.2017.09.033
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