Doença renal crônica (DRC) é uma condição muito prevalente ao redor do mundo, podendo atingir entre 8 a 16% da população adulta no mundo, segundo estimativas. Embora eventos cardiovasculares sejam a maior causa de morte nessa população, eventos infecciosos também são um importante fator de morbimortalidade.

Disfunção renal e risco de infecção

Um relatório realizado em 2017 com dados da United States Renal Data System mostrou que a incidência de hospitalização em pacientes com qualquer grau de DRC foi aproximadamente três vezes maior do que a incidência em pacientes sem DRC. Eventos cardiovasculares foram a principal causa de hospitalização (23%), seguidos de perto por causas infecciosas (21%).

Vários estudos vêm mostrando, de forma consistente, uma associação entre menores valores de taxa de filtração glomerular (TFG) e o risco de hospitalização por infecção, mesmo com declínios leves ou moderados, faixas em que se encontram a maior parte dos pacientes com DRC. Quando comparados com indivíduos com TFG ≥ 60 mL/min, pessoas com TFG entre 30 e 59 mL/min apresentam um risco 50% maior de hospitalização por infecção. Para os com TFG < 30 mL/min, o risco é aproximadamente duas a três vezes maior.

A associação entre infecção e disfunção renal tendeu, nos estudos, a ser mais forte em indivíduos mais jovens, o que pode ser explicado pela menor incidência de infecção nessa população (o que estatisticamente faz com que mesmo aumentos modestos no risco absoluto gerem aumentos significativos no risco relativo) e maior incidência de doenças específicas, como glomerulonefrite ou diabetes tipo 1, que apresentam maior risco de infecção.

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O maior risco de ocorrência de eventos infecciosos também está presente em pacientes ambulatoriais. Embora a força da associação com disfunção renal seja menor do que com hospitalização, infecções em pacientes ambulatoriais são mais frequentes, acarretando maior procura a serviços de saúde, maior prescrição de antibióticos, menor qualidade de vida e maior risco de desenvolvimento de germes multirresistentes em pessoas com DRC.

Menos estudos avaliaram a relação de albuminúria com risco de infecção, porém os resultados são semelhantes aos que analisaram TFG. Entre pacientes com 65 anos ou mais e diabetes, os que apresentavam proteinúria possuíam um risco quase 10% maior de infecções do trato respiratório inferior e quase 30% de pneumonia ou sepse em relação aos que não tinham proteinúria.

Essa associação parece independente do grau de disfunção renal: para cada categoria de disfunção segundo a KDIGO, o risco de hospitalização por infecção foi maior quanto maior o grau de albuminúria. Além disso, pessoas com TFG ≥ 60 mL/min, mas com relação albumina/creatinina urinária ≥ 300 mg/g apresentaram risco equivalente ou maior de infecção do que as com disfunção renal moderada ou grave sem albuminúria.

DRC e o sistema imune

Indivíduos com DRC sabidamente apresentam comprometimento do sistema imune: há menor número de linfócitos circulantes, principalmente de linfócitos B e T-CD4, e menor resposta de linfócitos-T aos antígenos. Além disso, apesar do número absoluto de neutrófilos estar preservado, pacientes com doença renal em estágio terminal apresentam menor capacidade de fagocitose e maior taxa de apoptose.

Acredita-se que a causa desse fenômeno seja multifatorial, com participação de fatores de risco em comum entre DRC e disfunção imune (como presença de diabetes, idade avançada e doença cardiovascular), presença de toxinas urêmicas, aumento de estresse oxidativo e menor capacidade antioxidante, presença de disfunção endotelial e aumento nos níveis de citocinas inflamatórias, como IL-6, TNF-α e PCR. Alguns estudos ainda sugerem que a desregulação nos metabolismos ósseos e mineral também contribui para aumento no risco de infecção.

Medidas preventivas no paciente DRC

Devido ao maior risco de infecção, as medidas preventivas ganham especial valor na população de pacientes com DRC. Durante hospitalização, adesão a medidas de prevenção de infecções relacionadas à assistência à saúde é fundamental: higienização das mãos, uso de barreira máxima em procedimentos assépticos e atenção para remoção de dispositivos invasivos – como ventiladores mecânicos, acessos venosos profundos e cateteres vesicais – assim que possível.

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A vacinação é outra estratégia preventiva importante, mas que, muitas vezes é esquecida. O guideline da KDIGO de 2013 recomenda a vacinação anual contra Influenza em todos os adultos com DRC e vacinação contra pneumococo em indivíduos com TFG < 30 mL/min e nos com alto risco de infecção pneumocócica, como os com síndrome nefrótica, diabetes ou em uso de drogas imunossupressoras.

No Brasil, a Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm) recomenda as seguintes vacinas, conforme a faixa etária, para adultos e crianças com DRC:

• Influenza: vacinação anual;
• Pneumocócicas conjugada (VPC10 ou VPC13) e polissacarídica (VPP23): idealmente, a vacinação deve ser com 1 dose de VPC13, seguida da VPP23 após no mínimo dois meses de intervalo. Após cinco anos, recomenda-se outra dose da VPP23;
• Haemophilus influenzae tipo b: uma dose após os 12 meses de idade;
• Hepatite A: pacientes com IgG anti-HAV positiva são considerados imunes; a sorologia pode ser realizada antes de indicar a vacinação; dosagem de IgM não tem valor nesse contexto;
• Hepatite B: o esquema indicado é de quatro doses (0, 1, 2 e 6 meses), com o dobro da dose recomendada para faixa etária; é necessário fazer a dosagem quantitativa de anti-HBs dois meses após a última dose para avaliar a resposta vacinal; se anti-HBs < 10 UI/mL, repetir esquema com 4 doses uma única vez; persistindo anti-HBs < 10 UI/mL, considerar paciente como não-respondedor

Há recomendação ainda de vacinação contra varicela e herpes-zóster em pacientes não imunossuprimidos e de acordo com a indicação pela faixa etária. Algumas vacinas recomendadas estão disponíveis pelo SUS, seja nas UBSs ou mediante encaminhamento para os Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIEs).

Para consulta:

• As recomendações para vacinação em doentes renais crônicos podem ser encontradas no Calendário de Vacinação para pacientes especiais da SBIm, disponível em: https://sbim.org.br/calendarios-de-vacinacao;
• A disponibilidade de vacinas nos CRIEs podem ser encontradas no Manual dos CRIEs, disponível em: http://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2014/dezembro/09/manual-cries-9dez14-web.pdf. Um novo manual será publicado esse ano.

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Referências bibliográficas:

• Ishigami, J, Matsushita, K. Clinical epidemiology of infectious disease among patients with chronic kidney disease. Clinical and Experimental Nephrology (2019) 23:437–447. https://doi.org/10.1007/s10157-018-1641-8
• Sociedade Brasileira de Imunizações. Calendários de vacinação SBIm pacientes especiais – 2019 – 2020. Disponível em: https://sbim.org.br/calendarios-de-vacinacao

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