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Dor complexa regional trata-se de uma condição debilitante que afeta os membros. Caracterizada por intensa dor, com comprometimento sensorial, motor, autonômico e trófico. Apresenta curso variado, que pode ser autolimitando ou estender-se por meses.

Divide-se em tipo 1 e tipo 2. No primeiro caso, existe um estímulo doloroso inicial, que pode ser uma lesão tecidual, fratura, cirurgia ou até mesmo imobilização prolongada. A dor não é limitada a distribuição de um único nervo periférico. No tipo 2, existe uma lesão nervosa definida previamente e os sintomas dolorosos ocorrem na distribuição específica de um nervo ou raiz nervosa.

Ambos são caracterizados por alodinia ou hiperestesia, que são desproporcionais em relação ao vento índice e acompanhados por edema e alterações vasomotoras da pele.

Epidemiologia:

Afeta igualmente todos os tipos de raças, sendo mais comum em mulheres (três vezes mais). Incidência de 26.2 a cada 100.000 pessoas, com pico entre 60-70 anos. O membro superior é mais afetado que o inferior e os principais eventos desencadeantes são cirurgia e fratura de membros.

Os fatores de risco mais relacionados com o surgimento da patologia incluem: osteoporose, migrânea, menopausa, uso de inibidores da enzima conversora da angiotensina e asma. Foi observado pior prognóstico em fumantes do que em não fumantes.

Manifestações clínicas:

Não existem testes diagnósticos que identifiquem a presença da dor complexa regional, apenas critérios baseados na história e exame físico do paciente.

Os sintomas surgem imediatamente, dias ou semanas após a injúria inicial, que em geral, concentram-se nas extremidades dos membros. Na maior parte das vezes, somente um membro é acometido, principalmente o superior. Quase 80% dos pacientes ficam livres dos sintomas em até 18 meses, seja espontaneamente ou com tratamento.

As queixas mais frequentemente relatadas são dor espontânea e desproporcional ao evento índice, que pode ou não respeitar um território nervoso a depender do subtipo. A dor piora com a movimentação do membro afetado, o que contribui para a imobilização e inutilização do mesmo pelo paciente. Pode culminar inclusive na negligência espacial e sensitiva do membro acometido em casos mais graves. Alterações de temperatura da pele, tanto mais quente ou fria, também é uma queixa comum.

Ao exame, cerca de 80-90% apresentam comprometimento motor, seja paralisia ou pseudoparalisia por desuso. Tremor e distonia também são frequentes, assim como espasmos musculares no membro afetado.

Hipoestesia é descrita em mais de 70% dos pacientes; hipotermoestesia e alteração da propriocepção podem ocorrer. Alodinia (dor ao toque) e hiperpatia (resposta exagerada a um estimulo doloroso) ocorrem em até 80% dos casos. Até 50% apresentam hiper-hidrose e edema por disfunção autonômica; descoloração, atrofia e mudança de temperatura da pele podem ocorrer tardiamente e relacionam-se com alterações vasomotoras. Tipo ou hipertricose e diminuição do crescimento das unhas podem ocorrer por disfunção simpática, porém são sinais menos importantes.

Critérios diagnósticos:

Os critérios diagnósticos foram criados em 1994 pela Association for the Study of Pain ( IASP) e posteriormente modificados em 2007. O diagnostico clínico é feito, então, quando os seguintes critérios são preenchidos:

– Dor contínua desproporcional ao evento inicial
– Ao menos um dos seguintes sintomas reportados em três ou mais das seguintes categorias:

• Sensitiva: hiperestesia opulências alodinia
• Vasomotora: assimetria de temperatura, alterações da coloração da pele ou assimetria de cor da pele
• Sudomotora / edema: edema, alterações de sudorese ou assimetria de sudorese
• Motora / trófica: diminuição da mobilidade, disfunção motora (paresia, distonia ou tremor) ou alterações tróficas (pele, pelos, unhas).

– Ao menos um sinal no momento da avaliação em dois ou mais das seguintes categorias:

• Sensitiva: evidência de hiperalgesia, alodinia
• Vasomotora: evidência de assimetria de temperatura maior que 1ºC, mudança ou assimetria na coloração da pele
• Sudomotora / edema: evidência de edema, alterações ou assimetria de sudorese
• Motora / trófica: evidência de diminuição da função motora, disfunção (distonia, tremor ou fraqueza) ou alterações tróficas (pele, unhas, pelos).

– Nenhum outro diagnóstico que possa explicar os sinais e sintomas acima descritos.

Diagnósticos diferenciais:

Os principais diagnósticos diferenciais são os listados abaixo:

– Neuropatia: pode apresentar-se com dor espontânea, alterações de coloração e temperatura da pele, bem como com disfunção motora. Se polineuropatia, a distribuição é simétrica, diferente da dor complexa regional. No entanto, uma mononeurite pode gerar confusões diagnósticas. Uma boa história e exame físico, em geral, são suficientes para a diferenciação.

– Oclusões vasculares arteriais ou venosas unilaterais: podem causar dor e alterações de coloração e temperatura da pele, assim como edema.
– Neuralgia pós-traumática: a maioria dos pacientes apresenta dor, porém não preenche os critérios diagnósticos para dor complexa regional.
– Radiculopatias ou plexopatias
– Distúrbio psiquiátrico

Tratamento:

Terapia ocupacional e fisioterapia:

Considerado o tratamento de primeira linha. Como a maioria destes pacientes desenvolvem cinesiofobia, a fisioterapia e a terapia ocupacional são de suma importância por encorajar e prover meios para a utilização do membro afetado em atividades diárias.

Terapia psicológica:

Dor crônica está frequentemente relacionada à ansiedade e depressão, que, se presentes, precisam ser tratadas para facilitar a reabilitação.

Terapia medicamentosa:

Alguns trials mostraram benefício no uso de corticoide quando administrado na fase aguda da dor complexa regional tipo 1. Alguns estudos mostraram que não há benefício em utilizar em pacientes com mais de 6 meses de sintomas.

Opioides são utilizados para o alivio da dor, com boa resposta. Gabapentina e amitriptilina, moduladores de dor neuropática também são utilizados, ainda que não haja estudos comprovando a eficácia dessas medicações.

Nifedipina, clonidina e beta bloqueadores são opções que mostraram-se efetivas em alguns pacientes, ainda que também não existam estudos com a utilização desses medicamentos.

Terapia analgésica e cirúrgica:

Indicadas quando não há resposta suficiente ao tratamento medicamentoso e fisioterápico. O bloqueio simpático alivia a dor e pode ser combinado com a utilização de toxina botulínica para prolongar a duração da analgesia. Simpatectomia pode ser realizada nos pacientes que respondem bem, porém transitoriamente ao bloqueio simpático.

Terapias emergentes:

Drogas imunomoduladoras, plasmaférese, uso de toxina botulínica e terapia hiperbárica com oxigênio são possíveis opções terapêuticas que ainda necessitam de estudos clínicos randomizados.

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Referências:

• Complex regional pain syndrome: a recent update- En Lin Goh; Swathikan Chidambaram; Daqing Ma. Burns and trauma; 2017
• Complex Regional Syndromes Follow-up- Stephen A Berman; Anthony H Wheeler- 2018

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