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paciente em consultório médico com dor nas costas

Dor lombar: você sabe diagnosticar? Quantos diagnósticos diferenciais você pode fazer?

Tempo de leitura: 4 minutos.

Dentro da grade curricular das faculdades de Medicina sempre tem aquela aula de diagnóstico diferencial das dores torácicas devido ao caráter emergencial e gravidade. Dentro da dor lombar não é diferente, muitos doentes perdem um tempo precioso que poderia ser crucial para a manutenção de funções fundamentais, como a motricidade do pé, devido a grande dificuldade que médicos generalistas encontram para fechar diagnósticos sindrômicos, que não são usuais a quem não se atêm a especialidades que estudam essas patologias a fundo.

Em contraponto, vivemos em uma década onde a solicitação de exames de imagem é em demasia, muitas vezes sendo solicitada sem necessidade ou de forma errônea, sobrecarregando o sistema público de saúde, ou então postergando um diagnóstico que já poderia ter sido feito clinicamente.

De longe a intenção desta coluna é determinar que o não especialista possa ter a ciência para tratar os amplos diagnósticos abordados pelas especialidades que tratam dos amplos diagnósticos que cursam com lombalgia, mas sim orientar o início da abordagem diagnóstica e do tratamento, otimizando os diagnósticos e evitando solicitações desnecessárias de exames complementares que não irão beneficiar os pacientes.

Desde a anamnese temos que classificar a dor lombar quanto ao tempo e mecanismo da dor para a provável etiologia.

1) Tempo:
– Aguda: < 6 semanas.
– Subaguda: 6-12 semanas.
– Crônica: > 3 meses.

2)Etiologia:

a) Especifica
-Mecânica (80 a 90%):
Causa desconhecida (atribuída à tensão muscular ou lesão nos ligamentos); Degeneração do discal ou doença articular; Fratura vertebral; Deformidade congênita (como escoliose, cifose, vértebra de transição) e Espondilose e Instabilidade.
-Neurogênica (5 a 15%):
Hérnia de disco; Estenose espinhal; Lesão osteofítica da raiz nervosa; Fissura anular com irritação química da raiz nervosa e Síndromes por falha cirúrgica da coluna vertebral (aracnoidite, aderências peridurais, hérnia recorrente).
-Não mecânica (1 a 2%):
Neoplasia (primária ou metastática); Infecções (osteomielite, discite, abscesso); Artrite inflamatória (artrite reumatoide, espondiloartropatias, artrites reativas e enteropáticas); Doença de Paget; Outros (doença de Scheuermann).
-Visceral (1 a 2%):
Doença gastrintestinal (doença inflamatória intestinal, pancreatite, diverticulite); Doença renal (litíase renal, pielonefrite) e Aneurisma da aorta abdominal.
-Outras (2-4%):
Fibromialgia; Transtorno somatoforme e Simulação.

b) Não especifica
Na sua grande maioria não são diagnosticáveis (90%). Dentre as que o diagnóstico é possível geralmente encontram-se alterações musculoesqueléticas como: processo degenerativo das pequenas articulações posteriores, provocando irritação das raízes lombares; acentuação da lordose por aumento da curvatura da coluna; da fraqueza na musculatura abdominal que acarreta maior pressão nas articulações facetarias; assimetria das facetas articulares lombares.

Diante da vasta gama de diagnósticos diferenciais possíveis para dor lombar devemos dividi-los em Grandes Síndromes Lombares:

1) Síndrome Miofascial: Dor de característica inflamatória, com piora/desencadeamento da dor a digitopressão reproduzindo exatamente a dor que o paciente sente (Triger point), podendo ou não ser irradiada e que tende a melhorar com repouso e uso de AINE. Exame neurológico normal (podendo apresentar dor de característica ciática, porém a irradiação nunca ultrapassa a fossa poplítea). Exemplos de causas: sobrecarga articular e uso de musculatura compensatória devido à má postura.

2) Dor radicular: Dor de característica em queimação ou choque, com irradiação pelo trajeto do dermatomo referente a raiz acometida, tendo fase aguda durando em média 3 semanas, geralmente associado a paresia ou alteração da sensibilidade, podendo apresentar ou não hiporreflexia profunda. Lasegue positivo até 60% (comumente até 45%). Exemplos de causas: hérnia discal e processos esteofitários que comprimam a raiz.

3) Dor axial: Dor de característica em pontada, geralmente associada a mobilização dor tronco (Flexo-extensão ou latero-lateral), podendo ter ou não características miofaciais associadas devido a produção de mecanismos compensatórios para estabilização do seguimento e redução da dor, e sinais e sintomas de radiculopatia devido a etiopatogenia da dor axial. Exemplos de causas: listasse, lesões vertebrais por metástases ósseas ou fraturas ósseas.

4) Mielopatia: Mesmo sendo raro devido a evidente característica anatômica da medula acabar em nível de L1, em alguns casos, onde há ancoramento mais baixo da medula, ou por dor irradiada da coluna torácica baixa, esta clínica pode cursar com déficits sensitivos e motores que sobressaem ao quadro álgico no exame físico direcionado, apresentando dor correspondente ao nível acometido, tendo sinais de liberação piramidal como hiperreflexia, sinal de babinsk, além de outros achados como nível sensitivo e alteração esfincteriana (síndrome do cone medular). Exemplos de causas: Deformidades degenerativas da coluna e hematomas epidurais.

O tratamento deve ser direcionado sindromicamente e preferencialmente deve-se tentar abordagem clínica (medicamentosa + terapias auxiliares) por 6 semanas para as patologias que não se configuram como urgência cirúrgica, para que então deva-se ponderar a necessidade cirúrgica, avaliado pelo especialista, dependendo da patologia e comorbidades intrínsecas ao paciente:

1) Síndrome miofacial: AINE, analgésicos e miorrelaxantes.
2) Radiculopatia: Neuromodulador.
3) Dor axial: Tratamento cirúrgico da doença de base e analgésicos.
4) Mielopatia: Tratamento cirúrgico da doença de base e Neuromodulador.

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Referências:

  • Dor lombar – uma abordagem diagnóstica. Darlan Castro Almeida, Durval Campos Kraychete. Rev Dor. São Paulo, 2017 abr-jun;18(2):173-7. DOI 10.5935/1806-0013.20170034
  • Dor lombar: como tratar? Viviane Bortoluzzi Frasson. ISBN: 978-85-7967-108-1 Vol. 1, No 9. Brasília, junho de 2016

Um comentário

  1. Parabens pelo artigo, vejo que esta se pedindo muitos exames e esquecendo a CLINICA. KKKKKKK

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