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A cirurgia laparoscópica apesar do imenso benefício sobre a cirurgia convencional, ainda apresenta alguns inconvenientes e dentre deles a dor no ombro pós operatório é uma queixa bastante frequente. 

A principal explicação para este tipo de dor é a dor referida, que significa que o estímulo proveniente da inervação frênica realiza sua sinapse próximo a sinapses de áreas com estímulos mais frequentes, neste caso o ombro. Assim o cérebro interpreta como sendo uma dor do ombro, visto que o estímulo frênico é bastante incomum, salvo em situações patológicas. No caso das cirurgias laparoscópicas existe a hipótese do CO2 residual causar uma irritação frênica, o que gera a sintomatologia. 

Um grupo da Suécia, estudou se a realização de uma manobra de recrutamento pulmonar, antes do fechamento da parede abdominal em pacientes submetidos a colecistectomia laparoscópica poderia diminuir a frequência destes achados.

dor no ombro

Materiais e métodos

Estudo prospectivo e randomizado que avaliou pacientes submetidos a colecistectomia, utilizando a mesma técnica operatória. Em todos os pacientes foram utilizados 4 portais, e ao término do procedimento o CO2 foi evacuado da cavidade pelo trocater epigástrico , com uma leve pressão sobre o abdome. Também foi utilizado anestésico local nos sítios de punção. A diferença ocorreu que no grupo com recrutamento pulmonar foram realizadas seis incursões respiratórias com pressões de até 40 cm de H2O nas vias aéreas por um minuto. Também foi mantida a mesma rotina de analgesia nos em ambos grupos.

Resultados

Foram alocados 130 pacientes para cada grupo 130 pacientes, porém com as perdas ao longo do estudo e necessidade de exclusão ao final permaneceu 76 no grupo recrutamento pulmonar e 71 no grupo controle. Os grupos apresentaram características clínicas semelhantes, e operatórias também , sendo que os pacientes submetidos ao recrutamento apresentaram tempo operatório discretamente maior, e não ocorreu complicações respiratórias. A intensidade global de dor foi semelhante entre os grupos e sem diferença estatística. No entanto, a dor no ombro foi mais frequente no grupo controle 63,4% vs 44,7% (p=0,023), ao analisar as 48h pós-operatórias. Os períodos de observação de 12h pós-operatória e 36h foi onde apresentaram as maiores diferenças entre os grupos  27% recrutamento e 46,4% controle com 12h de pós-operatório (p=0,016) e 21% e 38,2% nos grupos recrutamento e controle respectivamente nas 36h de observação (p=0,027). No período de 48 de observação o grupo recrutamento também apresentou menor náusea 51,3% e o grupo controle 70,4% (p=0,018). Estes achados significam que a cada seis pacientes tratados com recrutamento 1 não terão dor no ombro e/ou náusea no pós-operatório.

Discussão

Este foi um dos primeiros estudos a tentar relacionar o recrutamento pulmonar com diminuição de dor no ombro no pós-operatório de colecistectomias laparoscópicas, visto que esta manobra já havia apresentado benéficos com outros tipos de procedimento laparoscópico. A frequência de náusea pós-operatória em colecistectomias por vídeo varia entre 53% e 72% mesmo com a utilização dos protocolos para a prevenção desses efeitos, neste estudo o grupo controle apresentou 70,4% enquanto o grupo recrutamento apresentou 51,3%, indicando um segundo benefício desta manobra. 

O tempo relativamente maior, não foi previsto em outros estudos mas pode ser relacionada a uma menor  intimidade da equipe com o método, que possivelmente será mitigada com o tempo.

Em conclusão, a ventilação forçada por um minuto foi capaz de diminuir a dor no obro no pós-operatório e também efeitos benéficos secundários com a diminuição da náusea. Não apresentou efeitos indesejáveis no grupo observado.

Leia também: Cirurgia laparoscópica: qual a melhor técnica de bloqueio do plano transverso do abdome?

Para levar para casa

Sem dúvida uma medida simples de ser realizada que pode trazer benefícios diretos ao paciente e um a cada seis irá se beneficiar da dor e da náusea. Ainda não sabemos se podemos aplicar esta técnica nos pneumopatas e portanto não é prudente realizar. A dor no ombro é multifatorial e por enquanto sabemos que a agressão a cápsula de Glisson também é elemento dessa equação. Mas o mais difícil continua a explicação ao paciente, que não foi algo de posição na mesa operatória e que ninguém ergueu-o pelo ombro. O entendimento sobre dor referida é complexo mesmo para quem estuda o assunto, imagina para a população leiga. Quando ocorre tratar com analgesia convencional.  

Autor:

Referências bibliográficas:

  • Kihlstedt Pasquier E, Andersson E. Pulmonary Recruitment Maneuver Reduces Shoulder Pain and Nausea After Laparoscopic Cholecystectomy: A Randomized Controlled Trial [published online ahead of print, 2021 Sep 5]. World J Surg. 2021;10.1007/s00268-021-06262-6. doi: 10.1007/s00268-021-06262-6

 

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