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A dor patelofemoral (DPF) é tipicamente descrita com uma dor anterior no joelho, atrás da patela, de início gradual, geralmente não relacionada a traumatismo. Faz parte de um espectro de doenças que se associam com anatomia propensa à instabilidade patelo-femoral, à frouxidão ligamentar e à frequência ou à duração aumentadas de atividades com sobrecarga patelofemoral – como agachamento, levantar-se da cadeira, subir escadas, caminhada, corrida.

Raramente a dor surge quando não há sobrecarga na articulação patelofemoral (repouso, sono, ortostase). Sintomas menos típicos são crepitação, rigidez do joelho, dificuldades de atividades do dia a dia e piora da qualidade de vida. Os sintomas da DPF podem durar por até duas décadas.

Causas menos comuns da DPF podem estar ligadas a traumatismos agudos da patela, lesões como rotura de menisco ou de ligamento cruzado anterior e de (sub)luxação patelar.

Uma das consequências do quadro é a redução da prática de atividade física regular ou sedentarismo com perda de força de quadríceps e possível ganho ponderal, resultando em maior dor. Pode surgir aí, portanto, um ciclo vicioso, pois o paciente fica desmotivado a praticar atividade física, que é o pilar do tratamento como veremos adiante.

A dor patelofemoral é um condição crônica comum, que atinge 23% dos adultos, mais frequente entre as mulheres, quase um terço dos adolescentes e atletas (e.g. 36% de ciclistas profissionais). Nos pacientes acima de 40 anos, cerca de 70% também apresentam osteoartrite. Em adolescentes, relaciona-se mais com a frouxidão e/ou imaturidade ligamentar.

Como diagnosticar a dor patelofemoral?

O diagnóstico da DPF é predominantemente clínico, baseando-se nos sintomas de dor no compartimento anterior do joelho, agravada pela sobrecarga local. Pode-se avaliar a instabilidade patelo-femoral, frouxidão ligamentar e realizar testes provocativos para dor, porém são testes poucos específicos. O que melhor se aproxima para fechar diagnóstico é o teste de agachamento, que evidência dor em 80% dos pacientes com DPF. Apreensão e mobilização patelares têm baixa sensibilidade e acurácia (apesar de serem bastante usados na prática clínica). Raramente há redução da amplitude de movimento ou edema.

Leia mais: Síndrome da dor patelofemoral: veja como identificar e tratar

Alterações anatômicas que podem estar ligadas ao quadro são alterações morfológicas patelofemorais (tróclea femoral mais larga ou mais rasa; lateralizacão patelar), fraqueza muscular (quadríceps e abdutores da coxa) e alterações da marcha. Nesses casos, exames complementares podem ser necessários, como radiografias, ressonância nuclear magnética, testes de força e análise do movimento.

Diagnósticos diferenciais

Tendinopatia patelar difere-se por apresentar sensibilidade e dor à palpação do polo inferior da patela, sendo bastante comum em esportes que envolvem saltos. Ultrassom pode auxiliar neste diagnóstico. Tendinopatia da pata de ganso se caracteriza por dor na face medial do joelho ao subir e descer escadas, sensibilidade à digitopressão na área de inserção do tendão, às vezes, edema local.

Osteoartrite apresenta um quadro de dor mais constante, geralmente em pacientes acima de 40 anos. Radiografia simples de joelho pode evidenciar sinais dessa condição.
Doença de Osgood-Schlatter é um diagnóstico diferencial em adolescentes que apresentam sensibilidade e edema na tuberosidade da tíbia.

Traumatismos, obviamente, devem levantar suspeitas de fraturas, lesões meniscais e/ou ligamentares, além de luxação patelar. Causas reumatológicas cursariam com rigidez matinal (poliarticular) por mais de 30 minutos acompanhada de edema articular.

Como tratar?

Em 2017, especialistas em DPF reuniram-se na Austrália para atualizar as medidas de manejo para o quadro, encontro esse que ocorre a cada dois anos. O painel avaliou metanálises e ensaios clínicos randomizados publicados de 2015 a 2017 e chegou às seguintes conclusões:

1. Fisioterapia reduz dor no curto, médio e longo prazos assim como melhora a capacidade funcional do indivíduo no médio e longo prazos.
2. Exercícios combinados (fortalecimento) de joelho e quadril reduzem dor e melhoram a capacidade funcional no curto, médio e longo prazos. Foco principalmente no vasto medial oblíquo (VMO), responsável por manter a patela na incisura troclear evitando instabilidade e luxações. Ressalta-se que fortalecimento isolado do joelho ou do quadril mostra-se com resultados inferiores.
3. Combinar fisioterapia com órteses para os pés ou bandagem patelar ou terapia manual apresentam melhora da dor no médio e longo prazo.
4. Órteses (pré-fabricadas) para os pés reduzem dor no curto prazo.

O painel também constatou que algumas medidas comumente usadas no manejo da DPF não se apresentaram consistentes e foram consideradas como incertas quanto à melhora do quadro. São eles: acupuntura, bandagem patelar isolada, restrição de fluxo sanguíneo (garrote na coxa proximal) e retreinamento da marcha.

Por fim, medidas não recomendadas (ou inapropriadas) foram mobilização patelofemoral, do joelho e da lombar; e agentes eletrofísicos (gelo, calor, ultrassom, estimulação elétrica).

Agentes farmacológicos como os anti-inflamatórios não esteroidais e analgésicos não se mostraram benéficos para resolução do quadro, porém podem ser indicados no início do tratamento de pacientes que apresentam dor em atividades do dia a dia.

Ressalta-se iniciar o quanto antes o tratamento, uma vez que maiores duração e gravidade do quadro estão associadas a um pior prognóstico, e que é de extrema importância explicar a condição ao paciente para maior aderência ao programa de tratamento, deixando claro que benefícios já podem ser identificados nas primeiras seis a 12 semanas após início do manejo.

Em suma

• Dor patelofemoral apresenta-se comumente de forma gradual e está associada a atividades com sobrecarga patelofemoral (e pode estar associada com variações anatômicas)
• Exames de imagem geralmente não são necessários.
• Medidas conservadoras (fisioterapia, fortalecimento de joelho com foco no VMO e quadril por exemplo) são as mais efetivas.
• Explicar ao paciente a sua condição, com planejamento do tratamento, e expectativa do tempo de melhora aumentam a probabilidade do melhor desfecho.

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Referências

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• SIZINIO, Herbert. Ortopedia e Traumatologia: princípios e prática. 4.ed. Porto Alegre: Artmed, 2009.

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