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Dor pélvica crônica: protocolo de manejo prático

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dor pélvica crônica é uma queixa bastante comum nos consultórios de ginecologistas e obstetras. Traz bastante angústia, tanto para a paciente como para o ginecologista e obstetra uma vez que seu diagnóstico pode ser demorado, complexo (exigindo algumas vezes a participação de equipe multidisciplinar) e oneroso para a paciente. Do lado da paciente esse processo de diagnóstico e tratamento pode levar a crises de absenteísmo laboral, mudanças em sua rotina diária, comportamental e sexual.

Em recente artigo, o Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia (ACOG) trouxe um roteiro prático para manejar esse tão controvertido tema.

Leia também: Como tratar disfunção sexual feminina no consultório de ginecologia?

Ginecologista explica para paciente opções de tratamento para dor pélvica crônica.

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Dor pélvica crônica

Define-se como sintomas dolorosos percebidos ou originários das estruturas/órgãos pélvicos que perduram, pelo menos, pelos últimos 6 meses. Excluem-se as dores cíclicas (dismenorreia ou dor meio ciclo). Importante distinguir das dores agudas, relacionadas com os processos inflamatórios, infecções ou eventos traumáticos ou anóxicos que demandam tratamento emergencial.

Epidemiologia

Incidência bastante variável, mais recente avaliação com algo em torno de 5 a 26% de prevalência.

Fisiopatologia

As evidências mais recentes demonstraram a participação de da sensibilização do sistema nervoso central. Justificando talvez a permanência de dores em pacientes com endometriose que fizeram tratamento cirúrgico com retirada de útero e ovários e permanência das dores pélvicas posteriormente. Existem regiões específicas do eixo hipotálamo – hipófise – adrenal, onde, através do sistema nervoso autonômico, mantêm estímulo psíquico na paciente em questão.

Considerações e recomendações:

  1. Avaliação inicial: história e exame físico detalhados concentrando nos antecedentes clínicos, cirúrgicos, de abusos sexuais atuais ou na infância. Fatores de melhora, piora, relação com ciclos menstruais, hábito intestinal ou com atividades rotineiras da paciente. Avaliação do sistema musculoesquelético se faz necessária para diagnósticos diferenciais. Exames de laboratório e de imagem devem ser solicitados a partir da avaliação clínica inicial, de acordo com a hipótese mais provável.
  2. Avaliação complementar: questionários para síndrome do intestino irritável, cistite crônica, diverticulite ou outros transtornos de humor (depressão e ansiedade) devem ser utilizados para direcionar os tratamentos e possíveis avaliações de outros especialistas.
  3. Tratamento: em geral dor pélvica crônica associada a dispareunia requerem a combinação de tratamento miofascial, psicoterápico ou ambos.
    • Terapia miofascial pélvica: fisioterapia pélvica envolvendo biofeedback, estímulos elétricos, treinamento perineal e de musculatura pélvica, entre outros.
    • Terapia comportamental: estimular a paciente a procurar apoio psiquiátrico muitas vezes auxilia a procura do bem estar e muda seu olhar para seu quadro álgico.
    • Terapia sexual: como adjuvante ao tratamento medicamentoso, fisioterápico e psiquiátrico pode melhorar atividade sexual do casal.
    • Medicina da dor: especialistas em dor podem fazer parte da equipe multidisciplinar que acompanha a paciente.
  4. Medicamentos
    • Antidepressivos tricíclicos: amitriptilina, nortriptilina e duloxetina têm sido utilizados com sucesso nos quadros de dor neuropática. Gabapentina e pregabalina são recomendadas para dores pélvicas crônicas refratárias. Revisão Cochrane sugeriu melhores resultados com uso de gabapentina. Opioides devem ser evitados.
    • Anestésicos, opioides, esteroides, isolados ou em combinação podem ser usados em injeções nos pontos de gatilho.
    • Toxina Botulínica: em casos refratários pode ser usada.
  5. Outros procedimentos:
    • As evidências ainda são limitadas para indicações de ablação nervos uterossacros e neurectomia pré sacral para tratamento de dor pélvica crônica.
    • Acupuntura e yoga podem ser considerados para manejo das dores pélvicas de etiologia músculo esquelética.

Veja também: Conheça nova diretriz para manejo da dismenorreia e endometriose

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Referências bibliográficas:

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