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DPOC: novidades na abordagem diagnóstica e terapêutica do GOLD 2018

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Este mês saiu uma atualização do relatório GOLD – Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease – sobre a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC). GOLD foi um programa lançado em 1997, numa parceria entre o National Heart, Lung and Blood Institute, dos EUA, e a OMS, e o relatório funciona na prática como uma diretriz da doença. O documento é bem longo, são mais de 100 páginas, mas bem direto e didático. Nós lemos todo o material e preparamos um texto prático da abordagem diagnóstica e terapêutica do paciente com DPOC, destacando as novidades desta última versão.

1) Diagnóstico:

O DPOC deve ser pesquisado em todo paciente com dispneia, tosse e/ou expectoração, os três principais sintomas da síndrome, bem como nos pacientes assintomáticos com exposição aos fatores de risco. O tabagismo é disparado o principal fator de risco, mas não esqueçam os casos ligados à poluição e a fatores como utilização do fogão de lenha.

Desde a edição passada não se caracteriza mais os pacientes com DPOC em “enfisematosos” (link puffer) ou “bronquíticos crônicos” (blue bloaters), pois a maioria apresenta características de ambos. Por isso, fique atento, já que muitos livros textos e apostilas de cursinhos ainda trazem essa categorização. A partir de agora, é simplesmente “paciente com DPOC”.

O diagnóstico de DPOC deve ser pesquisado com base em dois pilares: avaliação clínica dos sintomas e espirometria.

  • Avaliação clínica: baseia-se na caracterização da dispneia, o quanto ela impacta na vida do indivíduo, e os sintomas associados. Para isso, temos disponíveis:
    – Escala mMRC: avalia intensidade da dispneia, indo de zero a quatro (tabela 1).
    – Questionário COPD Assessment Test (CAT).
    – St George Respiratory Questionnaire (SGRQ).

DPOC pebmed

O relatório GOLD dá preferência ao SGRQ, considerado como “importante” quando > 25. No CAT, o equivalente é um escore > 10.

  • Espirometria: considerada pelo GOLD como padrão-ouro para o diagnóstico do DPOC, sendo o parâmetro o índice de Tiffenaud (VEF1/CVF) < 0,7. O relatório destaca ainda que um exame entre 0,6 e 0,8 deve ser repetido para melhor avaliação e nesta atualização ele desconsidera a resposta broncodilatadora, tanto para diferenciar DPOC vs asma, como para prever resposta ao tratamento com corticoide. Para o GOLD, uma vez que Tiffenaud < 0,7, avalie os sintomas e decida pelo tratamento. Simples assim.

2) Tratamento:

A decisão de quando e como tratar depende da caracterização de três fatores: espirometria, escala de sintomas (mMRC, CAT ou SGRQ) e frequência das exacerbações. A seguir, é feita uma classificação do paciente conforme figura abaixo. Um aspecto importante da nova diretriz é que ela lembra da reavaliação periódica. Não há um período exato, mas pelo menos uma reclassificação anual nos parece de bom senso. Mesmo não havendo estudos concretos, eles sugerem que um paciente que melhore possa ir regredindo, ou descalonando, o tratamento, da mesma forma que o doente que piore deva ir progredindo nas intervenções. O esquema proposto é muito semelhante a um artigo de revisão publicado no Brasil e comentado por nós recentemente.

Além das medidas farmacológicas, são importantes ações complementares, com destaque para:

  • Interrupção do tabagismo
  • Fisioterapia / reabilitação respiratória
  • Vacinação para influenza e pneumococo
GOLD VEF1
1 ≥ 80%
2 50-80%
3 30-50%
4 ≤ 30%

 

Exacerbações Classificação
≥ 2 ou

≥ 1 c/ hospitalização

C D
0 (zero) ou

1 s/ hospitalização

A B
mMRC 0-1

CAT < 10

mMRC ≥ 2

CAT ≥ 10

Sintomas
LAMA, antimuscarínico de ação prolongada. LABA, beta-agonista de ação prolongada. ICS, corticoide inalatório.

 

O GOLD 2018 traz como destaque:

Alguns estudos, poucos, colocam resultados melhores com LAMA em relação ao LABA, quando em monoterapia. Essa foi a base da recomendação de uso do LAMA como primeira opção no grupo C. Além disso, no grupo D os autores preferem o início já com a associação LAMA + LABA e não a monoterapia, apesar que a evidência não é muito robusta ainda.

O corticoide inalatório (ICS) pode ser uma faca de dois gumes: em alguns doentes reduz exacerbações, em outros aumenta o risco de pneumonia. O ponto central está em identificar quais doentes se beneficiam. Estudos sugerem que pacientes com componente alérgico ou asmático (DPOC-asma overlap syndrome) e aqueles com eosinofilia são os candidatos ideias ao ICS.

3) Exacerbações:

Aqui não houve muitas novidades. Pacientes com piora da dispneia, da tosse e/ou da expectoração são considerados em exacerbação. A causa mais comum são infecções respiratórias virais. Lembrar que o DPOC marca condição de risco na infecção por influenza e, como tal, indicação para uso de antiviral (oseltamivir).

A exacerbação pode ser classificada em:

  1. Leve: resolve apenas com broncodilatadores.
  2. Moderada: necessita de corticoide sistêmico.
  3. Grave: há necessidade de hospitalização, mesmo que apenas na emergência.

Em pacientes hospitalizados, o GOLD recomenda a seguinte classificação:

– Sem insuficiência respiratória:

  • FR 20-30 irpm
  • Sem uso musculatura acessória
  • Sem alteração consciência
  • pCO2 normal
  • Oximetria melhora com FiO2 28-35%

– Insuficiência respiratória sem risco de vida:

  • FR > 30 irpm
  • Pode haver uso musculatura acessória
  • Sem alteração consciência
  • pCO2 50-60 mmHg ou aumentado em relação ao basal
  • Oximetria melhora com FiO2 28-35%

– Insuficiência respiratória com risco de vida:

  • FR > 30 irpm
  • Com uso musculatura acessória
  • Há rebaixamento do nível de consciência
  • pCO2 > 60 mmHg ou acidose pH < 7,25
  • Oximetria melhora apenas com FiO2 > 40%

O tratamento da exacerbação é baseado em:

  1. Broncodilatadores de curta ação, tanto betagonistas como antimuscarínicos. Lembre-se que o paciente dispneico não conseguirá usar spray, puff ou diskus. Prefira nebulização tradicional.
  2. Corticoide sistêmico (prednisona 40mg) por 5 dias.
  3. Antibióticos para aqueles pacientes com mudança na quantidade e/ou aspecto da secreção, bem como naqueles com quadro grave que vão para ventilação mecânica. Recomenda-se associação de beta-lactâmico com macrolídeo (amoxa/clavulanato ou cefuroxime + azitromicina) ou quinolona respiratória. A procalcitonina é um marcador importante que se disponível deve ser utilizado, pois estudos mostram que ela seleciona melhora quem deve usar antibióticos.
  4. A VNI é a base do suporte ventilatório. Utilize o oxigênio no mínimo necessário para manter oximetria > 92-94%.

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6 comentários

  1. Renato Figueiredo

    Discordo sobre que lama é melhor que laba. Cada caso é um caso. Cada paciente deve ser visto como único,
    porém com a mesma patologia. Há casos que lama é ótimo e casos onde laba é ótimo.

  2. Nas exacerbações infecções virais são mais comuns?!
    Na literatura brasileira, traz que 2/3 dos casos de exacerbações são por infecções bacterianas;
    e agora? O que responder numa questão de prova?

    • Dra Aparecida Amélia

      Tiago, nas exacerbações trata-se empiricamente com bactericida. Se não responder, solicita-se exames de escarro com cultura para ajuste do tratamento.

  3. Onde ele fala que a resposta broncodilatadora não diferencia DPOC de asma?

  4. Resumo espetacular! Obrigada 🙂

  5. COMO CLASSIFICAR?

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