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Duodenopancreatectomia

Duodenopancreatectomia: como melhorar resultados deste tipo de operação

Tempo de leitura: 3 minutos.

Desde o início do desenvolvimento e padronização na primeira metade do século XX, a duodenopancreatectomia (Cirurgia de Whipple) encontra-se associada a complicações graves e fatais, principalmente ligadas a indicações oncológicas para o procedimento. Muito embora o conhecimento da fisiologia/anatomia biliopancreática e avanços no manejo pré/per/pós-operatório destes pacientes tenham contribuído para um decréscimo de sua letalidade nas últimas décadas, permanece alta a morbimortalidade mesmo quando comparada a outros procedimentos oncológicos de grande porte do trato digestivo.

Neste contexto, a possibilidade de uma abordagem minimamente invasiva foi aventada para minimizar a morbidade cirúrgica destes pacientes. A experiência inicial de Gagner na década de 90 desencorajou a abordagem laparoscópica da duodenopancreatectomia pelo maior número de complicações e tempo operatório prolongado. Porém, o tempo trouxe aos centros de cirurgia hepatobiliopancreática maior experiência com cirurgia minimamente invasiva, melhora da técnica de sutura laparoscópica e novos materiais. A partir da década passada, Palavinelu e Kendrick foram pioneiros na publicação de séries de casos operados totalmente por via laparoscópica e com bom resultados pós-operatórios, incluindo ressecções vasculares.

Um recente trabalho espanhol, publicado em gosto de 2018, demonstrou que em sua série os pacientes operados por via laparoscópica apresentaram tempo de internação e taxa de complicação global menores quando comparados com a abordagem aberta sem detrimento da qualidade da ressecção sob aspecto oncológico. O tempo operatório da laparoscopia, porém, se revelou maior do que a abordagem laparotômica.

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A abordagem laparoscópica é, sem dúvida, uma realidade consolidada na cirurgia do aparelho digestivo, inclusive para ressecções pancreáticas distais. Porém, seu papel na ressecção da cabeça do pâncreas permanece uma interrogação. Este procedimento exige do cirurgião uma longa curva de aprendizado e implica em um tempo operatório alargado, resultando em um número significativo de conversões para cirurgia aberta. A dificuldade em realizar estudos com amostragem satisfatória e desenho metodológico adequado dificulta a obtenção de dados suficientes para qualquer conclusão definitiva.

A laparoscopia permanece no repertório cirúrgico como opção apreciável para duodenopancreatectomia. A ela se junta, a partir do desenvolvimento e disponibilidade de novas plataformas, à cirurgia robótica com maior ergonomia, amplitude e qualidade de movimentos cirúrgicos, o que pode trazer novos e melhores resultados à delicada reconstrução pancreática. Esta é outra variável que se coloca em meio ao debate de como melhorar os resultados operatórios deste procedimento.

A discussão mais ampla inclui uso de análogos de somatostatina para tratamento e prevenção de fístula pancreática, protocolos de uso e retirada de drenos cavitários, diferentes técnicas de reconstrução pancreática, drenagem biliar pré-operatória, estratégias de suporte nutricional precoce e diversos outros tópicos que visam transformar o panorama do pós-operatório deste procedimento e sermos capazes de entregar melhores desfechos clínicos aos nossos pacientes.

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Autor:

Eduardo Botelho Fontes

Médico graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense ⦁ Cirurgião Geral e Videolaparoscópico pela Clínica Cirúrgica do Hospital Federal de Bonsucesso

Referências:

  • Are C, Dhir M, Ravipati L. History of pancreaticoduodenectomy: early misconceptions, initial milestones and the pioneers. HPB : The Official Journal of the International Hepato Pancreato Biliary Association. 2011;13(6):377-384
  • Gagner M, Pomp A. Laparoscopic pancreatic resection: is it worthwhile? J Gastrointest Surg. 1997;1:20–25.
  • Palanivelu C, Jani K, Senthilnathan P, et al. Laparoscopic pancreaticoduodenectomy: technique and outcomes. J Am Coll Surg. 2007;205:222–230.
  • Kendrick ML, Cusati D. Total laparoscopic pancreaticoduodenectomy: feasibility and outcome in an early experience. Arch Surg. 2010;145:19–23.
  • Poves I, Burdío F, Morató O, Iglesias M, Radosevic A, Ilzarbe L, Visa L, Grande L. Comparison of Perioperative Outcomes Between Laparoscopic and Open Approach for Pancreatoduodenectomy: The PADULAP Randomized Controlled Trial. Ann Surg. 2018 Aug 22. doi: 10.1097/SLA.0000000000002893. [Epub ahead of print]

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