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É possível reduzir ou suspender a hidroxicloroquina no lúpus eritematoso sistêmico?

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A hidroxicloroquina (HCQ) é uma medicação utilizada universalmente no tratamento do lúpus eritematoso sistêmico (LES), devido aos seus vários efeitos benéficos. Apesar disso, médicos e pacientes eventualmente se questionam sobre a possibilidade de reduzir a dose ou suspender a medicação em pacientes estáveis após anos (até mesmo décadas) de seu uso, visando reduzir sua dose cumulativa e, consequentemente, os riscos de toxicidade ocular.

Estudos randomizados prévios publicados pelo Canadian Hydroxycloroquine Study Group sugerem que o uso contínuo da HCQ reduz de maneira importante o risco de reativação da doença. Com base nisso, surgiu a recomendação de que pacientes com LES deveriam fazer uso da HCQ por período prolongado (“indefinido”).

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Ainda assim, muitos reumatologistas se questionam sobre a validade externa desses estudos, cuja população estudada incluiu cerca de 40% de pacientes ainda em atividade de doença, um subgrupo bastante diferente daquele no qual os médicos considerariam a redução da dose ou retirada da HCQ (remissão ou baixa atividade de doença por longos períodos).

Na tentativa de responder a essa questão, o Systemic Lupus International Collaborating Clinics (SLICC) desenvolveu um estudo em sua coorte de incepção de LES, com o objetivo de identificar o risco de flare associado à redução ou descontinuação da HCQ, bem como tentar identificar preditores de flare após a redução ou descontinuação.

É possível reduzir ou suspender a hidroxicloroquina no lúpus eritematoso sistêmico?

Métodos

A coorte de incepção do SLICC é um esforço multinacional que incluiu pacientes recém-diagnosticados com LES (até 15 meses do início da doença) entre 1999 e 2011. Os pacientes foram avaliados no baseline e anualmente.

Todos os pacientes que estavam em uso de hidroxicloroquina no início do estudo foram incluídos. O mesmo paciente poderia contribuir com diferentes grupos de seguimento, conforme a decisão terapêutica adotada: ele seria incluído no grupo manutenção até que a dose fosse reduzida ou a medicação fosse suspensa. A partir desse momento, ele contribuiria no seguimento dos grupos redução ou suspensão.

Os pacientes que trocaram imediatamente a hidroxicloroquina pela cloroquina não foram incluídos na coorte de descontinuação, uma vez que ainda estavam com antimaláricos. No entanto, os dados foram censurados no momento da troca.

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Os desfechos primários avaliados foram: (1) aumento de pelo menos 4 pontos no SLEDAI-2K; (2) hospitalização pelo LES; ou (3) aumento da terapia, definida como aumento da dose de HCQ ou seu reinício após suspensão ou início/aumento de outras medicações (prednisona, azatioprina, metotrexato, micofenolato mofetil, ciclofosfamida, rituximabe, belimumabe ou cloroquina). Caso o paciente iniciasse um imunossupressor com redução da dose de prednisona na mesma visita, os autores não consideraram esse evento como aumento da terapia, uma vez que a medicação entrou como poupador de corticoide.

Resultados

Dos 1.711 incluídos na coorte de incepção do SLICC, 1.460 foram incluídos neste estudo. Foram realizadas 2 análises: redução vs. manutenção de HCQ (564 vs. 778 pacientes pareados) e suspensão vs. manutenção de HCQ (389 vs. 577 pacientes pareados). As taxas de flare foram maiores no grupos redução (40 pacientes-ano no grupo redução vs. 31,9 pacientes-ano no grupo manutenção) e suspensão (41,3 pacientes-ano no grupo suspensão vs. 30,0 no grupo manutenção).

Após controle para covariáveis, o risco relativo ajustado de flare foi de 1,20 (IC95% 1,04-1,38) e 1,56 (IC95% 1,31-1,86) nos grupos redução e suspensão, respectivamente.

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Dentre os preditores avaliados, os autores encontraram que baixo nível educacional se associou a um maior risco de flare (risco relativo ajustado 1,43, IC95%1,09-1,87). O mesmo foi válido para pacientes em uso de prednisona no tempo zero da redução/suspensão (risco relativo ajustado de cerca de 1,5 para as duas análises).

Comentários

Esse estudo é importante por apresentar dados de mundo real a respeito da redução/suspensão da HCQ em pacientes com LES. Isso aumenta a validade externa dos seus resultados, permitindo uma maior aplicabilidade clínica por parte dos reumatologistas.

É válido destacar que, mesmo no grupo que manteve a dose de HCQ estável, o risco de reativações da doença ainda é alto (30 casos por 100 pacientes-ano).

Os autores concluíram que a redução e a suspensão da HCQ se associaram com um risco aumentado de flare do LES, especialmente naqueles com baixo nível educacional ou que estavam em uso de prednisona no momento da alteração da dose de HCQ.

Referências bibliográficas:

  • Almeira-Brasil CC, Hanly JG, Urowitz M, et al. Flares after hydroxychloroquine reduction or discontinuation: results from the Systemic Lupus International Collaborating Clinics (SLICC) inception cohort. Ann Rheum Dis. 2021;0:1–9. doi:10.1136/annrheumdis-2021-221295.
  • Canadian Hydroxychloroquine Study Group. A randomized study of the effect of withdrawing hydroxychloroquine sulfate in systemic lupus erythematosus. N Engl J Med. 1991;324:150–4. doi10.1056/NEJM199101173240303
  • Tsakonas E, Joseph L, Esdaile JM, et al. A long- term study of hydroxychloroquine withdrawal on exacerbations in systemic lupus erythematosus. The Canadian hydroxychloroquine Study Group. Lupus. 1998;7:80–5. doi10.1191/096120398678919778
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