Segundo estimativas do American College of Rheumatology Workforce, a demanda por consultas reumatológicas está aumentando em um descompasso com relação à formação de reumatologistas. As projeções desse grupo são que teremos menos da metade do número de reumatologistas necessários para atender às demandas do sistema no ano de 2030.
Pacientes com artrite reumatoide (AR) visitam os médicos a cada três a seis meses, conforme as recomendações da EULAR. No entanto, autores argumentam que cerca de 75% dos pacientes estão em remissão ou baixa atividade de doença, podendo ser vistos com uma frequência menor e que as reativações da doença frequentemente ocorrem no período entre as visitas, continuando, desse modo, sem assistência médica.
Dentre as soluções propostas existe o “healthcare on demand”, no qual o paciente seria o responsável por iniciar o cuidado em saúde utilizando ferramentas de tecnologia.
Nesse estudo, os pesquisadores tiveram como objetivo avaliar a segurança e eficácia de uma estratégia de cuidado iniciado pelo paciente combinada com avaliação semanal de desfechos relatados pelo paciente autorrelatados de maneira eletrônica (ePRO), no contexto da artrite reumatoide em baixa atividade de doença ou remissão. A hipótese é de que essa combinação poderia reduzir o número de consultas sem prejudicar outros desfechos de saúde, como atividade de doença e satisfação do paciente.
Métodos
Trata-se de um ensaio clínico randomizado, controlado, de não-inferioridade, cegado para o desfecho. Para serem incluídos, os pacientes deveriam ser portadores de AR, com duração de doença superior a dois anos (por já conhecer comportamento esperado da doença) e estar em baixa atividade de doença (DAS28-VHS <3,2). Pacientes que iniciaram ou descontinuaram DMARDs nos últimos seis meses foram excluídos.
Os pacientes foram randomizados para o uso do aplicativo de automonitorização (grupo intervenção) ou para o tratamento usual (grupo controle). No grupo intervenção, os pacientes deveriam preencher semanalmente o questionário RAPID3, disponível no aplicativo de smartphone; no final do período de seguimento (12 meses), eles deveriam passar por uma consulta médica. O grupo controle consistia de visitas médicas programadas a cada três e seis meses. Ambos os grupos poderiam contactar os médicos assistentes em caso de sintomas.
Com relação ao aplicativo, o aumento do escore do RAPID3 em pelo menos dois pontos, associado a um escore total >4 gerava uma notificação de provável reativação da doença. Nesse momento, recomendações de automanejo eram fornecidas e o aplicativo sugeria contato com a equipe assistente, se o paciente julgasse necessário. Nenhum padrão de mudança nos escores gerava contato da clínica assistente com o paciente.
Os desfechos coprimários de não-inferioridade foram mudanças no DAS28-VHS com 12 semanas (margem de não inferioridade de 0,5) e número de consultas com reumatologista (presencial ou por telefone). Vários desfechos secundários foram analisados.
Resultados
Foram incluídos 103 pacientes (o recrutamento teve que ser interrompido pela pandemia de covid-19). Os pacientes possuíam características clínicas semelhantes entre si, com um pouco mais de pacientes fator reumatoide ou ACPA positivos no grupo de tratamento padrão. No final de 12 meses, 98% dos pacientes do grupo intervenção e 100% do grupo controle completaram a visita final do estudo. A maioria dos pacientes que não tiveram interesse em participar eram mais velhos (média 61 anos) e do sexo masculino.
Após um ano de seguimento, o grupo intervenção apresentou não inferioridade em relação ao DAS28-VHS, quando comparado com o grupo controle (-0,04; IC95% -0,39 a 0,30). Além disso, o número de visitas ao reumatologista diminuiu de maneira significativa (1,7±1,8 vs. 2,8±1,4; razão de visitas 0,62; IC95% 0,47-0,81). Os principais parâmetros que se reduziram foram os números de visitas médicas e com enfermeira presenciais, sem diferença em relação aos contatos telefônicos.
Comentário
Esse estudo verificou que a utilização de aplicativos com intenção de automanejo e autocuidado inicial no paciente com artrite reumatoide reduziu o número de visitas presenciais, sem um impacto negativo no controle do DAS28-VHS ao final de 12 meses, em pacientes com baixa atividade de doença ou remissão clínica da AR.
Em um contexto de alta demanda por atendimento, esse tipo de estratégia poderia ser útil em um futuro próximo, nos casos em que a doença já está com bom controle. No entanto, devemos estar atentos para as potenciais limitações de extrapolação desses dados para nossa população de maneira geral, uma vez que esse tipo de intervenção depende de um bom letramento em saúde, o que não necessariamente se correlaciona com grau de instrução/educação. Além disso, esse tipo de intervenção não deve se sobrepor à estratégia treat-to-target, que já foi associada com melhores desfechos no tratamento da doença; sendo assim, pacientes com artrite reumatoide de início recente, especialmente se fora de controle, não seriam candidatos para esse tipo de manejo.
Esse tipo de estudo ainda é muito preliminar e deve ser lido com cautela. Novos estudos, realizados em diferentes cenários clínicos e contextos, devem ser conduzidos para que possamos ter uma ideia mais clara do seu potencial benefício. No entanto, acredito ser interessante estarmos atentos para esse tipo de mudança no cenário de atendimento médico, já que novas tecnologias na relação médico-paciente vêm sendo incorporadas com velocidades nunca antes vistas.
19 mar. 2024 
5 min. 
