Continuando nossa análise do eCASH (diretriz de analgesia e sedação centrada no paciente), hoje apresentamos os conceitos mais atuais de manejo da sedação em terapia intensiva.
Leia também: eCASH: Atualização em Analgesia e Sedação (Parte 1)
- Manejo da Sedação:
No eCASH, sedação leve objetiva que o paciente atinja a regra dos 3C: Calmo, Confortável e Cooperativo. Idealmente, o paciente pode acordar, manter contato ocular e interagir com a equipe médica e familiares, e dormir quanto desejar; correspondendo este estado a escala de RASS -1/0. Este estado de sedação leve ou sem sedação é o que está mais associado a desfechos favoráveis.
O eCASH também inclui cuidados preventivos de agitação e delirium, que devem ser continuamente reavaliados no paciente e condições contribuintes devem ser adequadamente tratadas, como: perfusão cerebral comprometida; sepse; hipertermia; distúrbios hidroeletrolítico, distúrbios do sono; além de suspender o uso de medicamentos causadores de delirium. A avaliação do delirium pode ser feita através do CAM-ICU.
Uma sedação leve e superficial passa pela escolha do sedativo. Cada vez mais os benzodiazepínicos estão sendo desencorajados como primeira linha de tratamento, devido ao seu efeito prolongado e capacidade de impregnação, sendo preferíveis sedativos de curta ação e de fácil titulação, como o propofol e a dexmedetomidina. A sedação utilizando a dexmedetomidina como primeira escolha, por exemplo, quando compara ao midazolam, revelou menor risco de delirium, menor tempo de ventilação mecânica e menor tempo de internação. Benzodiazepínicos podem ser reservados para indicações restritas, como: amnesia durante procedimentos; convulsões; agitação intratável; abstinência alcoólica; tratamento paliativo; e patologias graves do sistema nervoso central. Quanto utilizados, deve-se preferir seu uso intermitente do que por infusão contínua, o que parece estar associado a menor incidência de delirium.
Sedação profunda a moderada, no entanto, continua sendo recomendada em algumas situações:
- Pacientes com insuficiência respiratória e dissincronia paciente-ventilador;
- Pacientes em uso de bloqueadores neuromusculares;
- “Status epilepticus”;
- Condições cirúrgicas que necessitem imobilização rigorosa;
- Algumas lesões intracranianas acompanhadas de hipertensão intracraniana.
No contexto da dissincronia paciente-ventilador, vale destacar que a primeira medida deve ser encontrar um modo ventilatório e parâmetros que permitam uma melhor sincronia, antes de aumentar a sedação, seguindo a máxima: “O ventilador sempre deve ser adaptado ao paciente, e não o paciente ao ventilador.”
Fiquem de olho em nossa próxima postagem, detalhando os princípios do cuidado centrado no paciente e o manejo do sono.
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Referências Bibliográficas:
- Jean-Louis Vincent et al. Comfort and patient-centred care without excessive sedation: the eCASH concept. Intensive Care Med (2016) 42:962–971. DOI: 10.1007/s00134-016-4297-4.